成功的微創人工膝關節手術｜不僅要止痛 還要止血！
成功的微創人工膝關節手術｜不僅要止痛 還要止血！
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撰文 | 台北榮總骨科 蔡尚聞醫師
人工膝關節置換手術，除了止痛，骨科醫師也努力的研究著各種減少手術期間出血的方法，進而在安全的考量下，減少輸血的需要！
根據我們早期的研究，接受單側膝關節置換手術，平均失血量達一公升之多，伴隨這樣明顯的失血量，身體的血紅素(hemoglobin, Hb)就會下降，部分病患會出現貧血症狀，包括頭暈、低血壓、呼吸喘、全身疲倦等。
在血紅素下降到一個門檻，合併貧血症狀，或是過去有心血管病史的病患，就會需要接受輸血治療。
根據2016年10月美國血庫協會(American Association of Blood Bank, AABB)發佈的指引1，建議血紅素<7 (g/dL)或是血紅素<8 (g/dL)合併過去有心血管病史的病患才建議接受輸血。
然而臨床實務照護上，按照這樣的嚴格的輸血標準，病患雖然不會增加心血管疾病急性發作的風險(換句話說，就是住院期間心絞痛、心肌梗塞的發作)，但是仍然有相當的比例出現貧血症狀而造成手術後短期的不舒服。
現今捐血、輸血檢驗流程日益進步，安全性也大大提高，但輸血治療(異體血)仍然被詬病的雖然很低但是始終存在的風險，包括發燒、疾病傳染、溶血反應、過敏反應等。
所以，骨科醫師努力在各個手術期間的環節減少出血，期待減少血紅素的下降，減少貧血症狀，最重要的，減少輸血治療的需要。
根據時間點，可以分為手術前、手術中、手術後等諸多減少出血的方法，以下所列為我們臨床常規執行原則：
手術前
手術前
(1) 停止使用口服抗凝血或是抗血小板用藥？
(1) 停止使用口服抗凝血或是抗血小板用藥？
口服抗凝血藥物(常見Warfarin，商品名Coumadin, Orfarin，可邁丁、可化凝)
病患常因心律不整、人工瓣膜置換、栓塞性腦中風等原因使用口服抗凝血藥物，不建議直接停藥，而是建議手術停藥期間換成點滴式抗凝血藥物(Low molecular weight Heparin, LMWH, 低分子量肝素)繼續治療，直到手術後再重新恢復口服抗凝血藥物治療，這樣的橋接治療(bridging therapy)存在共識，較無爭議。
口服抗血小板藥物(常見阿斯匹靈(Aspirin, Bokey)、保栓通(Clopidogrel, Plavix)
因心血管、腦血管疾病使用抗血小板藥物，有兩篇較為早期2,3研究指出停藥會增加手術前後發生心絞痛、心肌梗塞風險，但近期研究4指出停藥並不會增加風險，而且可以減少手術期間出血，看來其結果仍然存在爭議，停藥於否，仍然要依照每個病患的風險狀況而定。
我們目前的考量，傾向以心臟安全性為優先，所以常規建議開刀病患繼續使用目前的抗血小板藥物而不停藥，根據我們在2010年到2012年間觀察共1295名接受單膝人工關節置換的病患，手術期間持續使用抗血小板藥物而不停藥，雖然平均出血量大約增加70cc，但常規繼續使用抗血小板的這些病患，完全沒有發生肺栓塞、心肌梗塞或是中風等重大栓塞事件，相當安全。
手術中
手術中
(1) 口服、點滴、或是關節內注射傳明酸(Tranexamic acid)
(1) 口服、點滴、或是關節內注射傳明酸(Tranexamic acid)
身體遇到出血狀況時，會經由一連串的凝血機制，將纖維蛋白原(fibrinogen)聚合成纖維蛋白(fibrin)，纖維蛋白可以想像成一個網子，藉由網住許多的血小板和紅血球形成血栓，達到凝血的作用。
而這樣的血栓要分解，就要靠纖維溶解酶(plasmin)的生成，將纖維蛋白分解成纖維分解產物(FDP)，就像剪碎網子一樣，而傳明酸(tranexamic acid)的作用，在於阻止纖維溶解酶的形成，進而阻止了纖維蛋白的分解，讓這樣的網狀構造繼續發揮凝結的作用。
纖維蛋白(fibrin) 結構示意圖
凝血機制 | 傳明酸作用機轉
傳明酸在人工膝關節的止血效果研究非常多，其優點如下：
① 有效
研究報告關於不同途徑的傳明酸都有著相仿的顯著效果，但傳明酸在點滴途徑給予的時候需要避免以下族群，避免增加重大栓塞事件的風險：
腎功能不佳
過去有靜脈栓塞或是肺栓塞病史
心肌梗塞或是栓塞性中風病史
根據安全性的考量，我們常規使用關節內注射的傳明酸，根據一篇加拿大的研究5指出，關節內注射傳明酸血中濃度只有30%，意即大部份的傳明酸並不會進到血液當中，停留在局部發揮作用。
根據我們的研究，關節內局部注射傳明酸，對比過往沒有注射傳明酸的膝關節手術，能夠降低大約42.4%的出血量(平均總出血量從1084.4cc降至624.7cc)，降低38.5%的輸血比例(輸血比例從50.0%降至11.5%)，相當優秀！
使用傳明酸前後對照圖
② 安全
如同先前描述，傳明酸抑制了纖維蛋白的分解，延長了血栓凝結存在的時間，所以重大栓塞事件(肺栓塞、心肌梗塞、栓塞性腦中風)一直都是傳明酸使用上的重要考量。
即便文獻提出點滴途徑的傳明酸也不會增加栓塞風險，權衡其效果和栓塞事件的嚴重性，我們常規使用關節內注射傳明酸，根據我們的研究，沒有上述重大栓塞事件的發生，安全性高。
③ 健保給付
傳明酸使用歷史相當悠久，其藥價也相對低廉，也在健保給付規範當中，所以納入膝關節置換手術常規，非常方便而有益！
(2) 其他止血用藥
(2) 其他止血用藥
伏血凝(商品名, Floseal hemostatic matrix)含有凝血酶(thrombin)以及凝膠基質的成分，凝血酶的部分刺激使得纖維蛋白(fibrin)聚合，也能達到止血的效果。
手術後
手術後
(1) 不放置引流管引流血水？
(1) 不放置引流管引流血水？
一篇系統性回顧的研究7指出，人工膝關節手術使用引流管會增加輸血的需求，是故對於常規使用引流管持反對意見。不放置引流管能減少出血的原理，在於膝關節內為密閉空間，手術後出血腫脹會使得關節內壓力上升，進而造成壓迫而減少繼續出血，而引流管的放置釋放了這樣的壓力，導致持續的出血。
然而，不放置引流管，會有相當比例的傷口滲血、周遭廣泛瘀血以及明顯關節內血腫吸收緩慢等問題，都會導致病患不舒服，也同時需要納入考量。
我們常規放置引流管，會在手術後的短期將引流管的出口夾住(temporary drainage clamping)，一方面使得關節內壓力上升壓迫阻止出血，另外也延長關節內注射傳明酸的作用時間，而引流管放置的時間也控制在較短的天數，也能控制出血量。
總結：
總結：
人工膝關節置換手術，降低出血和減少輸血是我們的目標，然而，追求這樣目標的前提，病患的絕對安全性和舒適度才是最重要的事！
2018-02-09
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