人工膝關節置換成功的重要關鍵 | 術後止痛 !
人工膝關節置換成功的重要關鍵 | 術後止痛 !
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撰文 | 台北榮總骨科 蔡尚聞醫師
人工膝關節置換手術，手術醫師努力用微創技術，更短的手術時間、更小的傷口、更少的軟組織破壞來完成這一個手術，然而，這樣的手術，仍然合併相當程度的疼痛。
所以，手術成功的另外一個關鍵，術後止痛。
術後止痛的好壞與病患的滿意度以及結果有直接的相關性，多重模式疼痛控制(multimodal analgesia)就像調配雞尾酒一樣，利用多種藥物相互加成的止痛效果，以避免單一藥物高劑量使用時所發生的副作用。
多重模式疼痛控制(multimodal analgesia)包含哪些項目？
多重模式疼痛控制(multimodal analgesia)包含哪些項目？
(1) 口服或針劑止痛藥物, 包含嗎啡類和非嗎啡類藥物
(2) 半身麻醉或是全身麻醉的選擇
(3) 周邊神經阻斷術 (peripheral nerve block, PNB)
(4) 關節內注射止痛藥物 (periarticular injection, PAI)
(5) 病患自控式止痛裝置 (patient-controlled analgesia, PCA)
之所以綜合以上這麼多種給藥途徑，目的在於降低嗎啡類藥物的使用量，以避免產生噁心嘔吐、嗜睡、腸胃蠕動緩慢、呼吸抑制或是皮膚癢等副作用。
1. 口服或針劑止痛藥物
1. 口服或針劑止痛藥物
還沒開刀先止痛
還沒開刀先止痛
當病患接受到開刀的痛覺刺激時，局部會釋放發炎因子，刺激周邊和中樞神經敏感化，使得手術後原本無痛的刺激都使得病患的神經感覺到疼痛，這樣的神經過度敏感化，也有可能造成慢性神經痛。
手術前就止痛，在於抑制局部發炎因子的釋放，阻止了神經敏感化的發生，藥物的選擇上有其重要的特性：
給藥途徑容易 (一顆藥、一劑針劑加在點滴)
作用快 (一至兩小時內完全作用)
不會影響手術進行 (例如: 藥物影響凝血功能)
常見的止痛藥物包括口服或是針劑類型的消炎藥,神經止痛藥或是普拿疼。
術後常規口服止痛藥
術後常規口服止痛藥
常規口服止痛藥的組合多為消炎藥合併普拿疼的配方，如果仍然有不可忍受的疼痛，另外再加上嗎啡類藥物的使用。
2. 半身麻醉或是全身麻醉的選擇
2. 半身麻醉或是全身麻醉的選擇
相較於全身麻醉，半身麻醉整體來說有較低的肺部併發症(例如：肺炎)、噁心嘔吐或是術後發生譫妄的狀況，特別是在內科疾病較為複雜的病患身上，半身麻醉更顯好處，且半身麻醉在逐漸退麻醉的數小時內也有很不錯的止痛效果。
3. 周邊神經阻斷術(peripheral nerve block, PNB)
3. 周邊神經阻斷術(peripheral nerve block, PNB)
痛覺的傳導要經過神經，就像電線導電一樣，麻醉科醫師在特定部位用超音波導引注射麻醉藥，能夠有效達到阻斷痛覺傳導，其效用持續約數小時至一天之久，達到止痛的功效，常見神經阻斷的部位包括：
股骨通道 (femoral canal)：
股骨通道 (femoral canal)：
股骨神經、外側股骨皮神經、閉孔神經
內收肌通道 (adductor canal)：
內收肌通道 (adductor canal)：
股骨神經、隱神經、閉孔神經
相較於股骨通道的阻斷，內收肌通道的神經阻斷位置較下游，較不會影響大腿肌力(股四頭肌)，更有利於行使術後的復健，且止痛效果與股骨通道阻斷相當，是目前新興的阻斷方式。
4. 關節內注射止痛藥物(periarticular injection, PAI)
4. 關節內注射止痛藥物(periarticular injection, PAI)
是骨科近期相當熱門的研究方向，在裝完人工關節之後，針對膝關節內多個滑膜、韌帶、肌肉肌腱局部注射，有局部麻醉和消炎的效果，其效用持續大約數個小時至半天左右，近期有緩釋劑型的麻醉藥上市，效果估計可長達三天。
注射用藥物的組成各個手術醫師配方不同，基本上包含：
消炎藥
麻醉藥 (近期有緩釋劑型上市，作用時間更長)
嗎啡類藥物 (局部注射的嗎啡類藥物副作用較不明顯)
『周邊神經阻斷術』與『關節內局部注射』優缺點比較圖
5. 病患自控式止痛裝置(patient-controlled analgesia, PCA)
5. 病患自控式止痛裝置(patient-controlled analgesia, PCA)
止痛裝置有兩種途徑：點滴管路、硬脊膜上管路(=理解為腰椎管路)
其原理在於由機器持續的提供一個止痛藥物的基礎濃度，使得手術後的疼痛較不易超過疼痛門檻，當病患執行某些復健動作使得疼痛超過門檻時，可以立即自行按壓按鈕給予額外劑量的止痛藥物，因為原本就有止痛藥物的基礎量，加上病患按壓按鈕機器立即給予的止痛藥物，使得止痛藥物的濃度能夠迅速達到有效濃度的區間，達到迅速止痛效果。
疼痛門檻與止痛藥物效用示意圖
結語：
結語：
人工膝關節置換手術後止痛做得好不好與病患滿意度和結果有直接相關，多重模式疼痛控制(multimodal analgesia)是目前的主流模式，也仍然一直進步當中。
充分了解、正視人工膝關節置換手術所可能帶來的短期疼痛並且好好處理，就能帶來很好、很快的恢復效果！
參考文獻
1. Current strategies in anesthesia and analgesia for total knee arthroplasty. Moucha CS et al. J AAOS, 2016
2018-01-16
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