附骨黏合(Tarsal coalition)怎麼辦?
附骨黏合(Tarsal coalition)怎麼辦?
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撰文 | 王建順醫師
在人類的骨骼構造當中，足踝骨骼的設計可以說相當的精要，尤其是連繫腳踝到腳掌之間的構造，更可說是巧奪天工，大家試想一下幾塊不過五、六公分直徑大小的骨骼，藉由排列嵌合以及彼此之間關節囊以及韌帶的聯繫，除了常態性的承受數倍於全身所有重量之外，還必須肩負相當大程度的關節活動，然而也因此這個部位的容錯率相對較低，往往稍有異常，就很容易發生不良的影響。今天要為讀者介紹的：附骨黏合(Tarsal coalition)嚴格說起來，並非畸形，而僅僅是附骨在由軟骨骨骼化的時候，有點藕斷絲連，導致附骨彼此之間黏在了一起，喪失了活動力而導致的。
解剖構造
解剖構造
然而提到附骨黏合(Tarsal coalition)，首先還是必須要要先跟各位讀者介紹一下它們所在的位置以及角色：由下方左圖我們可以看到所謂的附骨是由距骨、跟骨、舟狀骨、骰狀骨、以及三塊楔狀骨所構成；而它們的位置主要在處於小腿連接足踝的部位；而當我們行走或者跑動的時候，前足會有一個蹬地的動作，此時附骨的作用就等同是一個支點，與足踝關節協同，將蹬地往上的力量，轉化為整個身體往前的力量。因此在我們人類行走的同時，附骨所承受的壓力十分的巨大。
附骨黏合的病理構造以及發生症狀的原因
附骨黏合的病理構造以及發生症狀的原因
而所謂附骨黏合，並非附骨彼此之間黏合在一起。截至目前醫學研究顯示，發生附骨黏合的最主要原因乃是因為負責形成附骨的間葉細胞，偶發的沒有完全順利分開而導致，而根據文獻統計其發生率大約佔所有人口的11.5 - 13%左右，所幸，會發生臨床症狀的，僅佔全體人口的1 - 6%。[1, 2]
而臨床上最常發生黏合的附骨則有兩個部位:：一個發生在距骨跟跟骨之間(Talocalcaneal coalition)，如下圖，另一個則發生在跟骨以及舟狀骨之間(Calcaneonavicular coalition)，如下圖，兩者除了發生位置不同之外，發病的年紀也各異。距骨跟骨附合(Talocalcaneal coalition)症狀大多發生在12-16歲，跟骨舟狀骨附合的年紀則又更小，大約在8-12歲。
稍為有些骨科學常識的人心中會立刻浮現一個很大的疑問，黏合之後反而增加穩定度，臨床上足踝專科的醫師在處理很多足踝關節的骨關節炎時，也很長使用關節融合手術，來避免軟骨受損的關節骨骨互磨而發生疼痛，接受融合手術過後的足部也不見得會產生症狀阿！沒錯，這個道理理論上完全正確，也是筆者當年接觸到這類疾病時心中的一大疑慮；然而事實上附骨黏合發生症狀的原因有三:
1. 黏合本身的不穩定：
1. 黏合本身的不穩定：
黏合本身是屬於負責生成骨骼的間葉細胞，不完全分離所導致，然而這些藕斷絲連的間葉細胞並未完全生長成堅硬的骨頭，又或者它們僅僅長成了藕斷絲連的骨頭，也因此原本是光滑關節軟骨地方居然被堅硬的骨骼所取代，導致這些夾在關節之中的骨骼，因為受力集中，不斷發生細微的骨裂，而使病人發生症狀。
2. 黏合發生之後，導致力量往其它關節釋放：
2. 黏合發生之後，導致力量往其它關節釋放：
試想原本足踝大家庭有十個關節在分憂解勞，此時卻有一個重要的家庭成員罷工了，剩下的九個人只好一肩扛起全部的工作，過度操勞，當然發生問題的機率就高了。
3. 關節黏合導致足部受力的角度改變：
3. 關節黏合導致足部受力的角度改變：
黏合之後，為了維持足部在行走時適當的轉動，往往造成腓長肌以及腓短肌縮短以及痙攣，同時導致其它附骨變形，嚴重可能導致足弓喪失以及扁平足的發生，更進一步改變的附骨的受力方向，而發生疼痛。
距骨跟骨附合(Talocalcaneal coalition)
跟骨舟狀骨附合(Calcaneonavicular coalition)
附骨黏合的診斷
附骨黏合的診斷
附骨黏合的症狀其實並不特異，所以當8-16歲的兒童青少年有抱怨反復發生的足部疼痛時，親友以及醫師可能就必須要提高警覺了，最理想的情況就是X光可以直接看到黏合的部分，下方左圖的箭號處即是距骨以及跟骨黏合的部位，但可惜的是X光的畢竟僅僅代表一個面，無法呈現立體的構造，因此最精確、能夠給予醫師最多資訊的的檢查方式還是電腦斷層，如下方右圖，可以直接評估沾黏的位置，以及計畫手術的路徑。
附骨黏合X光可以直接看到黏合的部分
電腦斷層顯示附骨黏合的位置
附骨黏合的治療
附骨黏合的治療
關於附骨黏合的治療原則，原則其實很簡單，在大多數的情況，醫師會單純將附骨黏合切割游離開，然後以周邊的肌肉(例如深趾短肌)、或者筋膜，填塞在切割開的地方，避免其再度沾黏。然而手術的步驟很簡單，但是時機以及醫師在術前的評估就很重要了，這類切開手術僅僅在以下兩種條件都滿足的情況下，才能夠有最大的療效:
1. 患者的年紀尚輕：
1. 患者的年紀尚輕：
理想狀況下，在青少年時期接受切開手術，此時身體的自我修復能力佳，原本沾黏的部位切開過後，仍有可能誘發生成新的關節軟骨，減少切開部位後續變成關節開始彼此磨擦的症狀；同時較年輕的腳步肌腱韌帶較有彈性，也比較有機會適應切開後的關節以及達成新的平衡。
2. 患者的關節沒有其它退化、或者變形：
2. 患者的關節沒有其它退化、或者變形：
倘若已經產生其它的退化或者發生後天性扁平足時，通常代表病患的症狀並不只發生在黏合的位置，而是比較有可能是上述第二第三種發生疼痛的原因，此時若單純只切開黏合處，並不能解決患者的症狀，相反的手術可能就變成融合退化的關節以及截骨手術矯正已經形變的足部關節。
雖然目前仍沒有兩者相互比較的臨床研究文獻，但是一般均認為，在有症狀的附骨黏合病患，最理想、也最符合人體工學的治療方式仍是切開、游離黏合部位。也因此，能夠達到最理想的治療效果，其實有賴於患者以及其父母的早期發現，倘若診斷的時間有所延遲，導致後續的症狀發生，而必須以融合手術來治療，因此而喪失了關節活動度，對於這類年輕的病人而言，真的是相當的可惜。
參考資料
1. Nalaboff KM, Schweitzer ME. MRI of tarsal coalition: frequency, distribution, and innovative signs. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66:14-21
2. Ruhli FJ, Solomon LB, Henneberg M. High prevalence of tarsal coalitions and tarsal joint variants in a recent cadaver sample and its possible significance. Clin Anat. 2003;16:411-5.10.1002/ca.10146
2019-06-23
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