附蹠關節受傷了(Lisfranc injury)怎麼辦?
撰文 | 王建順醫師
附蹠關節的受傷(Lisfranc injury)，雖然相對於其他長骨骨折，出現的頻率並不高，有時亦可能僅僅是韌帶或者關節囊的損害，並不容易顯示在X光下，然而做為腳掌以及腳趾之間的橋梁，附蹠關節對於整體足弓的維持卻是相當重要，也因此，在附蹠關節受傷後正確的診斷、正確的治療，對於日後步態的維持以及後遺症的預防可說是十分的重要。
解剖構造
附蹠關節，在醫學上的英語專有名詞為Lisfranc joint，是以拿破崙時期一位法國軍醫的名字為命名。
其骨骼部分是由：
1. 第一到第五趾骨
2. 內側、中間以及外側楔狀骨
3. 骰狀骨
所組成的關節所構成；然而Lisfranc joint本身正常的排列，同時也是足弓，卻並非由骨骼的構造、形狀來形塑，而是由分部在lisfranc joint掌側以及背側的韌帶，以及lisfranc joint本身的關節囊來維持。
附蹠關節(Lisfranc joint )解剖構造圖
至於韌帶群的部分包含
1. 蹠間走向
2. 附蹠走向
3. 以及由於第一二趾尖的蹠間韌帶，而是由第二蹠骨到內側楔狀骨的Lisfranc韌帶
所組成的韌帶群所構成，其中上述每一個走向的韌帶群都是由背側、掌側、以及骨骼間的韌帶所組成。也因為這些韌帶的彼此之間的拉力以及協同，形塑了整個足弓的形狀。
附蹠關節韌帶群
傷害機轉以及發生率
Lisfranc injury的發生機率並不高，根據統計，其發生率大約佔所有所有人口的1/55000，佔所有骨折的0.2%。其受傷的原因大多可以分為兩類：
1. 直接傷害: 發生在中足直接造受重物碾壓或者壓砸時。
2. 間接傷害: 發生在前足被固定住的情況下，後足忽然發生扭轉，譬如像是騎馬、跑壘或者騎自行車時，前足放置在馬蹬或者踏墊，身體不慎跌落時。
分類以及治療
其實目前學術上對於Lisfranc injury有許多種分類方式，然而事實上，即便屬於同一類，治療的方式未必相同；同樣的，不同類別亦可能接受相同的治療方式，簡而言之，目前醫學上對於Lisfranc injury的分類對於臨床應用上並沒有太大的幫助。
有鑑於此，筆者在臨床上的習慣是以治療為導向，將lisfranc injury區分為以下幾種：
1. 沒有骨折、亦沒有關節的位移，僅Lisfranc joint周邊的韌帶或者關節囊的損傷
如同前文我所提到過的：Lisfranc injury有時可能僅僅是韌帶或者關節囊的損害，並不容易顯示在X光下，也因此某部分沒有明顯骨折或者骨骼位移的傷害，往往可能在急診室的時候沒有診斷出來，然而這類病人卻是最需要即時診斷的，因為有了良好的診斷，沒有位移的Lisfranc injury是可以單純接受石膏固定等等保守治療就獲的痊癒，而不用接受手術；相反的，倘若沒有診斷，已經受傷而不穩定的Lisfranc injury往往會因為踩踏負重而開始位移，而一旦位置不理想，就必須接受後續的手術復位已及固定治療了。
因此，對於出現前述受傷情況，且傷後出現肢體嚴重腫脹、瘀血的病患，通常即便X光檢查沒有骨折，我們還是會建議石膏固定，待稍為消腫之後，至骨科門診，此時骨科醫師可以藉由1.負重的X光或者2.核磁共振，來確定診斷是否有Lisfranc joint周邊ligament的損傷。因為骨骼並沒有斷裂或者位移，此時治療相對單純：就僅僅需要以石膏將附骨以及蹠骨固定好，待韌帶以及關節囊癒合恢復穩定度之後即可。
2. 沒有骨折，但關節有位移的損傷
此時因為關節有位移，因此必定有韌帶或者關節囊的撕裂傷，倘若沒有良好的復位，日後癒合的韌帶或者關節囊可能是在鬆弛的狀態，甚至可能出現不癒合的情況，因此必須行手術復位以及鋼釘或者鋼板將關節固定在理想的位置上，提供韌帶以及關節囊一個良好的環境，日後癒合才能繼續提供維持足弓的功能。為一值得一提的是，在此分類當中，治療的目的是為了固定關節，因此鋼板或者鋼釘都必須跨過關節來固定，也因此，日後均需要移除鋼板來恢復關節的活動度。
沒有骨折的損傷，但有關節位移 | Lisfranc injury
3. 有骨折的損傷
這個分類因為在x光下即可看到骨折，最易於診斷，在治療上也最單純，即單純將骨折部位固定住就可以達到相當成功的治療效果。唯當出現如圖的情況時，因為骨折的部位太接近關節，因此鋼板或者鋼釘仍必須跨過關節來固定，日後亦有需要移除鋼釘的需求。
有骨折的損傷 | Lisfranc injury
治療前後可能出現的併發症
Lisfranc injury為相當嚴重且複雜的傷害，也因此在治療前後出現併發症的比例較其他骨折要來的頻繁，以下就時期不同可能出現的問題一一介紹
1. 受傷初期
因為Lisfranc injury大多屬於高能量的創傷，加上足部軟組織較為稀少，因此可能因為軟組織水腫、造成腔室壓力升高(如下圖的情況)，使得血管回堵而導致肢體末端供血出現問題，也就是所謂的腔室症候群(Compartment syndromes)，此時就必須先接受筋膜切開手術，釋放壓力以恢復肢體末端的供血，免得肢體末端因為缺血造成壞死等嚴重的併發症。
腔室症候群
2. 手術過後初期
同樣也是軟組織的問題，當lisfranc injury同時影響大範圍的附蹠關節時(例如: 同時影響第一到第五趾)，有時骨科醫師必須同時有數個切口，然而當局部組織壓力大時，切口與切口間就可能發生皮膚壞死的情況，所幸這種狀況大多可以慢慢的自行痊癒，無需後續的補皮植皮手術。
3. 手術過後晚期
有時在受傷太過嚴重，亦或在部份沒有得到完整治療的Lisfranc injury的病人身上，會出現後續的創傷性關節炎甚至足弓變形的可能，此時多數患者會有慢性疼痛等症狀，往往需要再次的關節矯正融合手術來治療，始能完全脫離慢性疼痛。在最近發表的期刊也慢慢開始有國外的專家建議：有某些預期會發生創傷性關節炎的Lisfranc injury，在第一次手術時，其實就可以考慮直接將關節融合，以避免後續的創傷性關節炎，然而目前仍沒有廣泛而統一的臨床報告出現。
結語
Lisfranc injury屬於足踝領域當中較為複雜的情況之一，大家可以想像幾塊這麼小的骨頭，先天形狀又不是十分嵌合，卻必須要在承受全身體重的情況之下維持足弓的形狀，其環境的容錯率是相當的低的；也因此在診斷以及治療上是需要十分謹慎小心，在對的時間接受對的治療，方能避免後遺症的發生。
2018-12-25