足踝隱形殺手: 距骨骨軟骨損傷
足踝隱形殺手: 距骨骨軟骨損傷
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撰文 | 王建順醫師
踝關節因為其先天的設計，必須以較小的單位面積成承受全身的重量，因此只要受力的方向不正確，就容易發生扭傷；依據統計：美國每年大約有兩百萬例的足踝扭傷，佔了所有運動傷害的30%，而幾乎所有的扭傷，都會伴隨著輕微的軟骨傷害；幸運的是，幾乎所有的足踝扭傷僅需要治療即可，然而當「扭傷的疼痛持續」時，可能就是病友以及足踝外科醫師需要提高警覺的時候了。
今天要為各位讀者介紹的距骨骨軟骨損傷(Osteochondral lesion of talus)，就常常併發在扭傷之後，軟骨受到傷害卻無法自癒、甚至可能自我惡化造成大面積的踝關節損傷的疾病。
距骨骨軟骨損傷的發生原因
距骨骨軟骨損傷的發生原因
主要還是來自於血液循環；距骨先天上屬於我們人體骨骼當中，供血較為匱乏的區域，其血液循環主要來自腓動脈、脛前動脈、以及脛後動脈。然而這三套血液循環系統，卻在距骨體的部分(圖1)形成了一塊缺血區域。
而距骨骨軟骨損傷多發生在這塊缺血區域，而其誘發因子可能是先前有受傷(多半是扭傷)造成的轉骨損傷不癒合、然而也有部分的病人沒有任何受傷的病史，而是僅僅單純因為缺血，而造成這塊區域的骨軟骨損傷。
圖1
關於距骨骨軟骨損傷的治療，一般而言如果是初期、並且沒有明顯的症狀，或許會採取保守治療，不負重並且以石膏固定，定其以x光追蹤觀察軟骨損傷的部分是否自我癒合；然而如前所述，距骨骨軟骨可能是自發亦有可能是傷後受損面積因供血不良逐漸惡化，因此單純的保守治療甚少有辦法成功，大多數時後僅能控制壞死的面積不再惡化，至於要修復已經受損的骨軟骨，則多半都需要以手術治療。
然而老天爺卻給醫師出了一道大難題：(如圖2)顯示，距骨骨軟骨損傷在距骨體上的位置大多可以分為「前外」以及「後內」，其中又以後內居多，然而當針對位在後內的距骨骨軟骨損傷進行傳統手術時，大多會因為遠端脛骨的阻擋，而必須針對內側遠端脛骨進行截骨手術(如圖3)，因此增加了手術的破壞以及延長了癒合的時間。索性隨著醫學的進步，內視鏡逐漸被廣泛應用在足踝手術後，在治療距骨骨軟骨損傷上也開始扮演了非常重要的角色。
圖2
圖3
距骨骨軟骨損傷的手術治療一般而言是影像檢查所顯示之損傷範圍的大小作為區別：如下表，通常損傷的範圍越小，則手術的方式就越簡單，恢復的時間就越短，相反的，依據最新的醫學文獻報告，若損傷的範圍直徑大於10mm，則甚至需要取自體膝蓋的軟骨移植，才能達到治療的效果。
以下分別就不同的治療方式做介紹：
以下分別就不同的治療方式做介紹：
內視鏡鑽洞減壓手術
內視鏡鑽洞減壓手術
因距骨骨軟骨損傷主要原因乃是缺血，以至於發生骨軟骨壞死，因此在損傷範圍直徑小於10mm的時候，醫師可以藉由內視鏡定位損傷的位置之後，藉由鑽孔的方式，可以達到兩項治療效果：首先可以減輕病灶處的壓力，促使外界的血液流入，恢復血液循環；其次更可以藉由減壓時所流出來血液中的生長因子以及幹細胞，促進關節表面軟骨細胞的恢復。然而減壓的方式又可以依照病患關節軟骨表面完整與否而分為兩種：
1. 假設病灶處的關節軟骨是完整的，則醫師可以藉由內視鏡定位之後，由距骨的遠端在術中X光透視下，進行反向的減壓手術，減壓過後甚至能填塞部分含生長因子的人工骨以促進病灶處的再生(如圖4)。
2. 然而病灶處的關節軟骨已經遭到破壞，此時倘若進行上述反向填骨，則可能造成人工骨外溢至關節內影響關節活動，因此此時只能進行順向的鑽洞減壓手術，即直接由踝關節內往距骨的病灶處直接鑽孔進行減壓，而不進行人工骨的填塞(如圖5)。
圖4 （足踝內視鏡手術X光機顯影下）
圖5 （足踝內視鏡手術）
自體膝軟骨移植
自體膝軟骨移植
然而因為人體軟骨再生的能力有限，上述手術僅能針對較小的病灶進行，倘若病灶處的直徑超過10mm，此時則必須進行骨軟骨移植，而因為捐贈的骨軟骨來源取得較為不易，目前大多數的做法還是使用患者自身膝蓋非承重處的骨軟骨骨片為主流，然而此手術無法在微創下進行，首先必須在患者的腳踝處將患部切除之後量測確切切除的大小之後，另外在患者的同側膝蓋非承重處取出與患部大小、形狀類似的骨軟骨骨片，之後將之植入原本切除病灶之空洞處，並加以固定。
下方圖即為一位32歲男性患者，因病灶處之直徑已超過兩公分之多，且患部在內側(如圖5、6)，故在進行傳統的脛骨截骨手術過後，將患部徹底切除，以自己的膝蓋非承重處的骨軟骨片進行填充
圖5
圖6
結語
結語
距骨之骨軟骨移植因為在症狀上並無特易之處，因此許多患者往往以為僅僅是單純的足踝扭傷未癒，卻往往耽誤了就醫的時間，導致許多原本可以以內視鏡手術治療的病灶，進展到需要取出膝蓋軟骨移植始能完全治癒，事實上，距骨骨軟骨損傷往往僅需要簡單的x光片就能夠診斷或者排除，有足踝慢性疼痛困擾的朋友們如果仍未詳細檢查過，不妨先接受x光檢查，先排除不是距骨骨軟骨損傷之後在繼續其原本的治療，足踝的疾病往往就是早期發現，早期治療，就可以輕鬆恢復。
2018-11-01
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