脊椎退化為甚麼需要開刀？談脊椎狹窄症

脊椎狹窄症是65歲以上老人脊椎退化後，最常需要接受脊椎手術的原因。

隨著年紀增加，脊椎會發生退化性的病變，這些退化性的病變如果發生在脊椎椎管 (spinal canal)周圍空間，就會導致椎管狹窄，壓迫椎管內的神經而產生症狀，稱為脊椎狹窄症 (Spinal stenosis)。

好發部位與原因

人體脊椎有頸椎、胸椎、腰椎、薦椎與尾椎。因為構造不同，每個脊椎的功能與活動度也不盡相同，因此好發脊椎狹窄的部位也不同。最常發生脊椎狹窄的部位是腰椎，再來是頸椎(C4-7)、薦椎(S1)，胸椎則較少產生脊椎狹窄。其中脊椎狹窄最好發的位置是腰椎第四、第五節間 (L4-5)。

會造成脊椎椎管狹窄的原因，主要是脊椎退化性的病變包含，骨刺增生、黃韌帶增厚、椎間盤退化、小關節炎、韌帶增生鈣化、脊椎滑脫、甚至退化性脊椎側彎等。(圖1)

脊椎狹窄症好發部位

(圖1)

分類

從流行病學研究就發現，50歲以上有超過90%的人會產生脊椎退化，但不是所有的脊椎退化都會造成脊椎狹窄，其中只有9.3%的人會產生脊椎狹窄症。

脊椎狹窄大部分發生在65歲以上的老人，由於退化日漸嚴重，這些人的脊椎狹窄也會日趨嚴重。發生在男女比例差不多，這類的患者我們稱為退化性脊椎狹窄症 (Degenerative spinal stenosis)。

而另一類多好發在30到50歲男性上的脊椎狹窄，是因為先天構造異常，可能合併有先天疾病，導致脊椎椎管比較狹小，容易產生狹窄。這類的脊椎狹窄稱為先天性脊椎狹窄症 (Congenital spinal stenosis)。

症狀與壓迫部位

脊椎狹窄症的症狀分兩大類：

第一類是『下背痛』

背痛的原因是椎間盤退化、小關節炎與脊椎滑脫不穩定造成。隨著關節退化的嚴重程度不等，背痛也可能有不同程度變化，在某些脊椎狹窄症的患者身上，可能不會有背痛。

第二類則是『神經症狀』

神經症狀是因為椎管狹窄造成的神經壓迫引起，這些神經症狀主要發生在下肢包含腳麻、腳痛、腳沒力、走不遠 (神經性跛行)等。不同的神經症狀除了跟壓迫程度不同，主要是跟壓迫部位不同有關。

脊椎狹窄症的壓迫分為中間狹窄 (central stenosis) 與側邊狹窄 (lateral stenosis)。端看狹窄壓迫的部位是靠近中間的脊髓或是側邊的神經根。(圖2)

(圖2)脊椎狹窄症的壓迫區域示意圖

中間狹窄主要因為椎間盤退化、骨刺增生與韌帶肥厚，造成的症狀是神經性跛行。而側邊狹窄包含側隱窩狹窄 (lateral recess stenosis) 與神經孔狹窄 (foraminal stenosis)，原因是小關節炎、小關節肥厚與骨刺增生。側邊狹窄壓迫的是脊神經根 (radiculopathy) 因此產生的症狀是坐骨神經痛 (sciatica)。這與椎間盤突出造成的坐骨神經痛類似，差別在於，椎間盤突出的坐骨神經痛，通常是急性發作、單側、而且不會合併跛行。脊椎狹窄的坐骨神經痛，是因為退化而慢慢產生，常常是雙邊，而且多會合併神經性跛行。

檢查

脊椎狹窄症的影響檢查主要仰賴電腦斷層 (CT scan) 與核磁共振 (MRI)。電腦斷層針對骨頭或鈣化很清楚，可以診斷細微的椎弓解離、骨刺增生、軟組織鈣化等。核磁共振可以分辨軟組織與周圍的關係，因此看椎間盤突出、神經壓迫程度、韌帶增生會比較清楚。這兩樣檢查都可以診斷脊椎狹窄症，臨床上兩種檢查都可以，在國外多會兩樣檢查都安排，台灣因為健保的關係多只允許安排其中一項。

腰椎核磁共振示意圖

影像分類

根據核磁共振結果，可以看到脊椎狹窄的程度從正常到嚴重分成四級。(圖3)

0級 : 無狹窄。椎管狹窄不影響硬脊膜(dura)內前方腦脊髓液 (CSF)顯影

1級 : 輕度狹窄。椎管狹窄硬脊膜內看不見腦脊髓液顯影，但馬尾神經根仍清楚可見

2級 : 中度狹窄。椎管狹窄硬脊膜內看不見腦脊髓液顯影，馬尾神經根也被擠壓在一起看不清分界，

3 級 : 嚴重狹窄。椎管狹窄硬脊膜內看不見腦脊髓液顯影，馬尾神經根也被擠壓在一起看不清分界，硬脊膜旁邊的脂肪組織幾乎不可見。

(圖3)脊椎狹窄的程度分級

影像嚴重程度分類不代表患者症狀嚴重程度。意思是，就算檢查發現壓迫很嚴重，但在某些患者身上，可以是沒有症狀或很輕微的。

最近幾篇研究報告顯示，0級狹窄患者症狀多以背痛表現，很少神經症狀。3級狹窄患者症狀以神經症狀為主，大多沒有背痛。

以手術治療結果而論，針對影像檢查狹窄程度越嚴重，接受手術治療患者較多，而且手術治療效果越好。

結語

脊椎退化、長骨刺是正常人老化的自然過程，在許多人身上是沒有症狀的。但當脊椎退化導致脊椎狹窄症，而且引起神經壓迫症狀時，就應該接受治療。現在治療的進步，無論保守治療或手術治療，都有一定的療效。需不需要手術，該如何選擇手術，都應該跟脊椎科醫師仔細討論。

參考資料

Schroeder, Gregory D., Mark F. Kurd, and Alexander R. Vaccaro. "Lumbar Spinal Stenosis: How Is It Classified?." JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 24.12 (2016): 843-852.

Schizas, Constantin, et al. "Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images." Spine 35.21 (2010): 1919-1924.

Mannion, A. F., et al. "Dural sac cross-sectional area and morphological grade show significant associations with patient-rated outcome of surgery for lumbar central spinal stenosis." European Spine Journal 26.10 (2017): 2552-2564.

Guen, Young Lee, et al. "A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI: an easy and reliable method." Skeletal radiology 40.8 (2011): 1033-1039.

【延伸閱讀】

2018-04-10

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