脊椎手術後慢性疼痛，談平背症候群
撰文 | 姚又誠醫師
常聽過患者抱怨，開過脊椎手術後，仍然會有長期的慢性腰酸背痛。這些背痛的原因除了脊椎關節退化與背肌無力外（參考文章：惱人的下背痛、什麼是成功的脊椎手術）。一部份的慢性背痛其實是因為長節脊椎手術後的力線改變造成的，我們稱為「平背症候群」。
何謂平背症候群
平背症候群(Flat-back syndrome)指的是當患者接受長節段的脊椎手術後，造成腰椎前凸角(lumbar lordosis)的減少，外觀看起來背就是比較平，我們稱呼為平背畸形(Flat-back deformity)。平背症候群的概念最早是在1970年代提出，描述脊椎側彎患者，在接受後側伸展(distraction-type)式的側彎矯正與胸腰椎融合手術，發現這群患者雖然達到冠狀面的側彎矯正，但會有矢狀面曲線消失(胸椎背凸與腰椎前凸減少)，其中腰椎前凸減少就會造成平背畸形。
撰文 | 姚又誠醫師
常聽過患者抱怨，開過脊椎手術後，仍然會有長期的慢性腰酸背痛。這些背痛的原因除了脊椎關節退化與背肌無力外（參考文章：惱人的下背痛、什麼是成功的脊椎手術）。一部份的慢性背痛其實是因為長節脊椎手術後的力線改變造成的，我們稱為「平背症候群」。
何謂平背症候群
平背症候群(Flat-back syndrome)指的是當患者接受長節段的脊椎手術後，造成腰椎前凸角(lumbar lordosis)的減少，外觀看起來背就是比較平，我們稱呼為平背畸形(Flat-back deformity)。平背症候群的概念最早是在1970年代提出，描述脊椎側彎患者，在接受後側伸展(distraction-type)式的側彎矯正與胸腰椎融合手術，發現這群患者雖然達到冠狀面的側彎矯正，但會有矢狀面曲線消失(胸椎背凸與腰椎前凸減少)，其中腰椎前凸減少就會造成平背畸形。
撰文 | 姚又誠醫師
常聽過患者抱怨，開過脊椎手術後，仍然會有長期的慢性腰酸背痛。這些背痛的原因除了脊椎關節退化與背肌無力外（參考文章：惱人的下背痛、什麼是成功的脊椎手術）。一部份的慢性背痛其實是因為長節脊椎手術後的力線改變造成的，我們稱為「平背症候群」。
何謂平背症候群
平背症候群(Flat-back syndrome)指的是當患者接受長節段的脊椎手術後，造成腰椎前凸角(lumbar lordosis)的減少，外觀看起來背就是比較平，我們稱呼為平背畸形(Flat-back deformity)。平背症候群的概念最早是在1970年代提出，描述脊椎側彎患者，在接受後側伸展(distraction-type)式的側彎矯正與胸腰椎融合手術，發現這群患者雖然達到冠狀面的側彎矯正，但會有矢狀面曲線消失(胸椎背凸與腰椎前凸減少)，其中腰椎前凸減少就會造成平背畸形。
圖：脊椎長節手術後平背畸形，造成鄰近椎間盤受力增加較度改變，長期導致身體重心前傾與失衡。
平背症候群的症狀
這些平背畸形的患者在早期不一定會有症狀，脊椎與下肢關節會自然產生代償，利用骨盆後傾、胸椎背凸、鄰近可動關節角度增加、下肢髖與膝關節屈曲等，來維持身體重心的平衡。但隨著患者年紀漸增，關節退化、背部肌肉無力等問題發生，這些患者會有站立失衡、身體重心前傾與步態改變的問題。而長期的重心失衡前傾，會造成患者有慢性下背痛甚至失能的問題。因此針對這群患有平背畸形，合併有長期慢性下背痛、失能、站立失衡、身體重心改變與步態問題的患者，通稱為平背症後群。
手術如何避免平背畸形產生
腰椎手術中，維持或回覆良好的腰椎前凸角，是避免術後產生平背畸形的關鍵。術前透過良好的患者擺位，可以讓患者自然形成腰椎前凸角。執行腰椎融合手術時，適度的鋼棒預折彎，也可以產生一定的腰椎前凸角。椎間墊片的使用這是近年來較廣為討論可以幫助恢復腰椎前凸角的方式。
椎間墊片，或稱椎體間融合器(Interbody cage)的設計目的，原先是為了增加椎體間支撐與穩定度，達到增進椎體間融合率。從早期的後側椎間融合(PLIF)、經椎孔椎間融合(TLIF)開始，放置的椎間墊片尺寸較小，難以單靠椎間融合器來矯正腰椎前凸。到現在多途徑的椎間融合器置放，像是前側椎間融合(ALIF)、斜位椎間融合(OLIF)等，除了可以減少脊椎後方手術時的肌肉破壞，還可以更輕易地放入大尺寸的椎間墊片，利用墊片本身的設計，達到撐起椎間盤高度、增加術後腰椎前凸角、甚至矯正脊椎側彎的目的。
圖 : 原發性平背畸形合併身體重心失衡，以側路或前路大椎間盤融合器矯正腰椎前凸。
治療平背畸形的手術方式
對於保守治療失敗的平背畸形患者，手術矯正是合理的選擇。由於這群患者多是已經脊椎手術過的患者，因此脊椎翻修手術相對初次手術有較高的手術風險與困難度。在翻修手術中，脊椎墊片矯正變得相當困難也效果不佳，這時需要使用脊椎截骨術，來得到理想的脊椎前凸角，加上脊椎長節固定融合，維持長期的矯正效果。
一般脊椎畸形矯正醫師，常使用的脊椎截骨術有三種，根據取下的骨頭範圍，可以分為後柱截骨(Posterior column osteotomy)、椎弓根截骨(Pedicle subtraction osteotomy)與椎體截骨(Vertebral column osteotomy)。隨著取下脊椎骨的範圍越廣，矯正效果越好，但手術難度與風險也隨之提高。針對平背畸形患者，一般多使用的矯正方式是單節椎弓根截骨，可以達到20-30度的腰椎前凸角恢復。
圖：常見脊椎截骨術。
手術目標與預後
平背畸形矯正手術的目標，在於透過脊椎截骨術，恢復局部腰椎前凸，進而恢復患者矢狀面力線失衡的問題，可以恢復患者重心、姿勢與身體平衡，改善慢性背痛與失能的症狀。
圖：箭頭為椎弓根截骨處。以單節椎弓根截骨治療脊椎術後平背畸形，術後腰椎前凸恢復。
結語
平背症候群與平背畸形，會造成脊椎手術後患者嚴重、慢性的疼痛與失能。近年來對於脊椎力線的研究與了解，越來越多醫師認知正確的術後脊椎力線，有助於患者術後症狀改善與維持。雖然脊椎截骨手術，伴隨較高的併發症與風險，但成功的平背畸形矯正，可以顯著的改善患者症狀，達到較好的日常功能。
2020-09-11