12.1 Función de los programas de administración de antimicrobianos

Uno de los principales objetivos de los programas de administración de antimicrobianos es optimizar el uso de antimicrobianos. Los programas de administración de antimicrobianos han utilizado varios métodos para lograr este objetivo, incluido el requisito de autorización previa para ordenar agentes antimicrobianos y con la revisión de la condición del paciente con retroalimentación en tiempo real. La mayoría de los programas de administración de antimicrobianos utilizan datos de antibiogramas locales para:

• Decisiones con respecto a la terapia antimicrobiana empírica

• Decisiones sobre el formulario de antimicrobianos

• Desarrollar pautas de tratamiento antimicrobiano empírico, incluidos algoritmos de tratamiento empírico específicos de infección (p. ej., neutropenia febril, neumonía adquirida en la comunidad, sepsis)

• Discusiones con médicos sobre opciones de tratamiento empírico para pacientes individuales

Además, los antibiogramas mejorados (consulte el Capítulo 6 y el Apéndice E) pueden ayudar a refinar aún más la terapia empírica al proporcionar datos para aislamientos derivados de un tipo de muestra específico, tipo de infección, unidad o sala, o tipo de paciente. Desafortunadamente, hay pocos datos publicados sobre los tipos de informes de antibiograma que son más útiles para los programas de administración de antimicrobianos. Por lo tanto, CLSI encuestó informalmente a médicos y farmacéuticos encargados de enfermedades infecciosas y antimicrobianos en 2018 para comprender mejor las prácticas actuales. Los resultados que se enumeran aquí revelaron que los informes mejorados de antibiogramas más utilizados por los programas de administración de antimicrobianos para optimizar el uso de antimicrobianos incluían:

• Antibiogramas de bacilos gramnegativos para pacientes hospitalizados, pacientes en una UCI, pacientes con quemaduras y/o pacientes con fibrosis quística

• Antibiogramas aislados del tracto urinario para pacientes hospitalizados, pacientes en una UCI, pacientes en un servicio de urgencias y/o pacientes que se han sometido a un trasplante renal

• Antibiogramas de aislados de sangre para pacientes hospitalizados, pacientes en una UCI, pacientes con trastornos hematológicos y/o pacientes con cáncer

• Antibiogramas de S. pneumoniae para pacientes que tienen aislamientos del tracto respiratorio y del LCR

• Antibiogramas de S. aureus de pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos que están siendo tratados en un departamento de emergencia

• Antibiogramas de pacientes en centros de cuidados prolongados y LTCF (consulte el Capítulo 7)

• Informes de combinaciones de agentes antimicrobianos (ver Subcapítulo 6.3)

12.2 Uso de antibiogramas para la educación sobre la selección de antimicrobianos por parte de los programas de administración de antimicrobianos

Los antibiogramas son herramientas útiles para educar a los médicos sobre la prevalencia local de la resistencia a los antimicrobianos, fomentar el uso apropiado de agentes antimicrobianos y mejorar los esfuerzos de administración de antimicrobianos. Como parte de sus actividades educativas continuas, los médicos involucrados en el programa de administración de antimicrobianos pueden demostrar cómo se puede usar el antibiograma para ayudar en las decisiones de terapia empírica para una variedad de condiciones clínicas y pueden explicar cómo se desarrollaron las pautas de terapia empírica en su institución. Además, la educación personalizada durante la autorización previa o el período de auditoría prospectiva y retroalimentación puede ser una forma muy efectiva de ilustrar el valor del antibiograma. Una vez que los médicos se familiaricen con el antibiograma y su utilidad clínica, se podrán lograr mayores avances en la optimización antimicrobiana.25,26

12.3 Combinación de resultados de pruebas de diagnóstico rápido con el antibiograma para la selección de terapia antimicrobiana empírica

Están disponibles varias pruebas de diagnóstico rápido que reducen significativamente el tiempo de identificación del organismo y que pueden incluir la detección de marcadores de resistencia a los antimicrobianos. Cuando los resultados se combinan con las iniciativas del programa de administración de antimicrobianos, incluidos los datos de antibiogramas locales y las pautas nacionales de tratamiento, se pueden observar varios beneficios potenciales. Estos beneficios incluyen un tiempo más corto para una terapia antimicrobiana efectiva; uso reducido de antimicrobianos (especialmente agentes antimicrobianos de amplio espectro); y disminución de la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, los costes hospitalarios y/o antimicrobianos y la resistencia a los antimicrobianos.27-30 

El mayor efecto clínico de estas pruebas de diagnóstico rápido se ha demostrado mediante pruebas que detectan la presencia o ausencia de mecA para predecir la susceptibilidad a la meticilina (oxacilina) en S. aureus. Si no se detecta mecA, se puede iniciar más rápidamente un régimen antimicrobiano específico (y más efectivo), como cefazolina o nafcilina, evitando la exposición innecesaria a la vancomicina. Consulte el Subcapítulo 6.5, que describe la incorporación de resultados de pruebas de marcadores de resistencia antimicrobiana con datos de antibiograma, y el Subcapítulo 10.3, que analiza el uso de la identificación de organismos (para incluir resultados de diagnósticos rápidos) con el antibiograma para guiar la selección de terapia empírica.

12.4 Uso de antibiogramas para guiar la adición de agentes antimicrobianos al formulario institucional

Los coordinadores del programa de administración de antimicrobianos pueden usar datos de antibiogramas locales para ayudar con las decisiones de formulario para la farmacia de la institución. Una disminución en las tasas de %S para agentes específicos puede provocar una decisión de revisar y potencialmente agregar nuevos agentes al formulario. Por ejemplo, si el %S para un carbapenem antipseudomonas cae por debajo del 80 % para aislamientos de P. aeruginosa, puede estar justificada una revisión de agentes de combinación de β-lactámicos más nuevos con actividad antipseudomonas. De manera similar, si el %S disminuye para linezolid y E. faecium, se puede considerar la adición de otro agente al formulario con actividad contra VRE, como la daptomicina.

12.5 Uso de antibiogramas para el desarrollo de pautas empíricas de tratamiento antimicrobiano específicas de las instalaciones

Los coordinadores del programa de administración de antimicrobianos deben usar datos de antibiogramas locales para informar las recomendaciones de terapia antimicrobiana empírica en las pautas de tratamiento específicas de su institución. Si el antibiograma anual demuestra que la actividad de un agente está disminuyendo y hay otros agentes antimicrobianos en el formulario que pueden garantizar una cobertura más amplia, se puede justificar un cambio en las pautas locales de terapia empírica. Por ejemplo, si se recomienda clindamicina como terapia empírica para infecciones purulentas de piel y tejidos blandos y la actividad de clindamicina contra S. aureus está disminuyendo con el tiempo (p. ej., cae por debajo del 80 %), podría ser necesario recomendar agentes alternativos (p. ej., doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol) para tratamiento empírico. De manera similar, si piperacilina-tazobactam es el agente recomendado para el tratamiento empírico de la fiebre y la neutropenia y la actividad de piperacilina-tazobactam contra P. aeruginosa y otros organismos gram negativos está disminuyendo, las pautas locales pueden justificar la actualización de las recomendaciones de terapia empírica para alentar el uso de agentes β-lactámicos antipseudomonas alternativos como cefepima (y posiblemente metronidazol) o meropenem.

NOTA: El antibiograma está aumentando en importancia a medida que evolucionan los programas de administración de antimicrobianos. Las personas responsables de los programas de administración de antimicrobianos y los que preparan los antibiogramas deben trabajar juntos para garantizar que estos informes se preparen, distribuyan e incorporen a la práctica clínica de manera adecuada.