1° OPÇÃO DE FORMULARIO DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS
Nome da Instituição_____________________________________________________________________________________
Encaminhamos o paciente __________________________________rg-n°_________residente a rua______________________
(apto)__________na cidade de ____________que se encontrava em tratamento especializado neste hospital desde o dia ,____/ ____/ ______e que no momento se encontra de alta médica e necessita,portanto de dar continuidade ao tratamento em serviço substitutivo especializado,a fim de que lhe seja oferecido um serviço para suporte a continuidade do tratamento de que atualmente necessita
Motivos do Internação:______________________________________________________________________________
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Diagnóstico Provisório CID 10_________________Diagnóstico Definitivo CID 10____________________
Motivos do Internação:
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Anexos: Folha de Egresso Sim ( ) Não ( ) Prescrição da Psiquiatria ( )
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Observações:
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Encaminhado por__________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional
___________________, ____/____/_____
Nome da Cidade ,dia, mês e Ano
2° OPÇÃO DE FORMULARIO DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS
NOME DA INSTITUIÇÃO ______________________________________________________________________________________
NOME DO PACIENTE________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO__________________________________RG N°______________ORGÃO EMISSOR___________________________
RESPONSÁVEL PELO PACIENTE____________________________RGN°______________ORGÃO EMISSOR_______________
1° Internamento ( ) Outros Internamentos( ) Paciente Crônico ( ) Adolescente ( )Outros ( )
Diagnostico Atual __________CID 10
Encaminhamos o paciente acima citado, que se encontrava em tratamento especializado nesse hospital desde o dia ____/____/____e que no momento se encontra de alta médica e necessita, portanto de dar continuidade ao tratamento em serviço substitutivo especializado, a fim de que lhe seja oferecido um serviço para suporte a continuidade do tratamento do que atualmente necessita. Portanto estamos encaminhando o mesmo para este serviço,________________________________
Situado na cidade de __________________no seguinte endereço:___________________________________________________
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Motivos da Internação:
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Motivos da Alta:
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Anexos:
Folha de Egresso Sim ( ) Não ( ) Prescrição da Psiquiatria Sim ( ) Não ( )
Observações:
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Nome da Cidade, dia, mês e Ano
Encaminhado Por: _________________________________________
Assinatura e Carimbo