Наркомании и токсикомании (Н.Л. Скворцов)

Клинические проявления и особенности течения наркоманий

Основные этапы развития наркомании

(И.Н.Пятницкая,1994)

Опийная наркомания

Опиум – базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака. Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т.н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен, фентанил).

Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе еще в Х веке. Считается, что три события, произошедшие в Х1Х веке:1) выделение морфина,2) изобретение шприца для подкожных инъекций и 3) синтез диацетилморфина (героина) в 1874 году – стали основой широкого распространения применения опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании.

Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для обезболивания, лечения диареи делает важным необходимость определить различие между пристрастием и зависимостью.

Хотя клиническое течение острой и хронической интоксикации опиатами имеет отдельные отличительные особенности, в основных чертах (за исключением кодеина) она чрезвычайно сходна, почти тождественна.

Способ употребления зависит от препарата: опиум курят, героин обычно вводят внутривенно, вдыхают(нюхают) или комбинируют со стимуляторами для внутривенного введения.

В настоящее время героин является самым распространённым наркотиком. В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Имеются данные, что около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство в преморбиде, наиболее часто – депрессию, далее – алкоголизм, различные формы психопатий. Соотношение мужчин и женщин от 3:1 до 5:1.

Парентеральное введение препарата вызывает аналгезию, безразличие к боли, сонливость, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту, Как правило ощущается эйфория («приход»),возникающая вскоре после в/в введения и длящаяся 10-30 минут; затем доминирует седативный эффект («волокуша»). Первые приёмы могут сопровождаться дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после в/в введения, примерно через 50-60 минут после п/к и длится 4-6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа употребления. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры(включая мочеточник и желчные пути) запоры.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга(этот эффект потенциируется фенотиазинами и ингибиторами МАО). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания, Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Передозировка обычно происходит случайно и может потребовать экстренного медицинского вмешательства, Среди причин – ошибка в дозировке либо нерегулярное использование препарата, в связи с чем пациент может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими препаратами, угнетающими ЦНС, например, алкоголем или седативно-гипнотическими средствами. Клинически симптомы включают выраженный миоз, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС. Лечение включает срочную госпитализацию в отделение интенсивной терапии, проведение симптоматической терапии по поддержанию жизненно важных функций и срочное введение антагониста опиатов – налоксона (налорфина). Сразу вводится 0,8 мг в/в, если через 15 минут нет эффекта - вводят 1,6мг и оценивают эффект через 15 минут. При отсутствии эффекта ещё вводят 3,2 мг, затем при достижении желаемого результата необходимо вводить налоксон 0,4 мг каждый час. Следует помнить, что налоксон имеет короткий период полувыведения, поэтому его нужно применять постоянно до полного выведения опиатов (например, метадон до 3-х суток). Необходимо учитывать возможность передозировки несколькими препаратами.

При регулярном употреблении опиатов быстро возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром), высокая толерантность.

Отличительным признаком зависимости при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ является то, что она возникает даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются иногда в терапевтических целях.

Явления абстинентного состояния начинают развиваться в течение нескольких часов после приёма последней дозы в период, когда должна быть принята очередная доза по устоявшейся схеме, и достигают своего пика на 2-3 сутки (через 36-72 часа), снижаясь в последующие 7-10 дней, хотя отдельные проявления (бессоница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Существует закономерность: чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в легких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. В таблице 1 представлены объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов в зависимости от периода после последнего приёма наркотика.

Объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов

При длительном злоупотреблении опиатами наблюдаются очень тяжелые последствия, характеризующиеся астеническими расстройствами. Внешне больные выглядят значительно старше своих лет, заметно истощение (дефицит массы тела достигает 8-15кг), на лице многочисленные морщины, кожа бледная, с желтушным оттенком, как у больных с заболеваниями печени. Характерным признаком является разрушение и выпадение зубов, часто наблюдается раннее полысение; волосы теряют свой блеск, становятся ломкими, как и ногти. Вены утолщены, в рубцах, происходит заращение их русла. Это служит дифференциально-диагностическим признаком. Пульс обычно редкий, все виды рефлексов и потенция снижены, зрачки узкие, выражены запоры.

Со стороны внутренних органов часто наблюдаются гепатит В, СПИД, циррозы, эндокардиты, легочная эмболия, септицемия, абсцессы, сепсис, пневмонии, флебиты, лимфангаиты, отек мозга, энцефалопатия, полиневриты, гломерулонефриты.

Характерны изменения психики. Больные трудоспособны только тогда, когда они находятся под воздействием наркотика. Круг интересов резко сужается: сосредоточен только вокруг наркотиков и их добывания, исчезает интерес к прежним занятиям. Наблюдается общее эмоциональное огрубение, лживость, морально-этическое снижение. Речь изобилует жаргонными словами. Отчётливых психических расстройств в виде значительного снижения интеллекта, деменции не отмечается.

Считается, что после формирования зависимости героиновый наркоман живёт в среднем 4,5-5 лет. Смерть обычно наступает от передозировки, редко в период абстиненции из-за падения сердечной деятельности.

Наркомания, вызванная злоупотреблением препаратами конопли

Одно из первых мест среди наркоманий в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, которые произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее растространённым видом наркотизма в мире.

Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли, определяются содержанием в данном растении каннабиоидов. Большинство эффектов конопли связано с содержанием дельта-9-тетрагидроканнабиола, процентное содержание которого определяет качество представленных на рынке наркотических продуктов. Наибольшая концентрация каннабиола содержится в индийской конопле (Cannabis indica).

Содержание психоактивных веществ в конопле в значительной мере зависит от основных характеристик растения, места и условий его произрастания, природы препарата, возраста собранного материала и условий его хранения.

Марихуана («план»,»травка») представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Изготавливаемые из неё наркотические продукты по степени активности разделяют на 3 категории, обозначаемые индийсикими именами:

Bhang (банг) – наименее активный продукт, изготавливается из головок некультивируемых растений;

Ganja (ганья) – содержит большее количество конопляной смолы, получают из цветущих головок и листьев тщательно отбираемых культивированных растений;

Charas (харас) наиболее активный продукт, представляет собой собственно смолу, получаемую из верхушек зрелой конопли; именно он обозначается как гашиш.

Наиболее распространённый способ потребления конопли – курение, но препараты, приготовленные из неё, могут также применяться внутрь в качестве составных частей пищи или напитка.

Наркотик является высоко жирорастворимым и накапливается в жировых тканях. Каннабиоиды метаболизируются в печени и в легких. Период полужизни – 19-57 часов. Следы наркотика могут быть обнаружены в кровяном русле в течение 2-4-х недель. Механизм действия каннабиоидов заключается в подавлении синтеза, освобождении и разрушении ацетилхолина.

Наркотический эффект зависит не только от дозы и вида препарата, но и от окружающей обстановки, ожиданий потребителя и его личностных характеристик.

Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков чаще не сопровождаются опасными последствиями, характерными для других ПАВ, что снижает страх перехода к ним. Употребление обычно начинается в старших классах средней школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с осоциальными субкультурами, депрессивные расстройства, низкая фрустрационная толерантность.

При невыраженной интоксикации препаратами конопли внешних признаков отмечается мало: воспаление глаз с инъицированной конъюктивой, снижение мышечной силы, тахикардия. Может наблюдаться седативный эффект и сонливость.

В состоянии более выраженной интоксикации отчётливо наблюдаются соматические и поведенческие расстройства: расстройства сознания в виде оглушения «одурманенности»; наблюдаются гиперактивность нелепое поведение с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, эйфория, расслабленность, мечтательное выражение лица, нарушается восприятие окружающего (пространственное, временное), может быть обостренная чувствительность к внешним стимулам, возникают шум и звон в ушах; память и внимание ослаблены, нарушаются процессы мышления. В ряде случаев могут наблюдаться тенденции к агрессивным и безрассудным действиям, или же тревога, раздражительность, навязчивые мысли, иногда наоборот – апатия и безразличие к окружающим, стимуляция симпатической и парасимпатической нервной системы. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более уд/мин пульс, ортостатическая гипотензия, блеск глаз, зрачки могут быть расширены, их реакция на свет ослаблена, ощущаются голод (вероятно, связанный с возникающей гипогликемией) и жажда, иногда вознникают тошнота и рвота. Появляется тремор пальцев рук, иногда – дрожание всего тела, риниты, фарингиты, хприплость голоса.

Достаточно выраженный абстинентный синдром наблюдается редко, только через несколько часов, и характеризуется раздражительностью, беспокойством, тревогой, снижением аппетита, бессоницей, потливостью, тошнотой, рвотой, диареей и мягикм тремором. Для лечения в основаном используются траснквилизаторы и антидепрессанты.

При употреблении больших доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксмикации с паническими реакциями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, беспокойством, возбуждением, зрительными, а порой и слуховыми галлюцинациями, поэтому каннабис иногда относят к галлюциногенам. Атаксия обычно нерезко выражена, но отмечаются некоторые нарушения координации. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой, со множеством сновидных галлюцинаций – делириозно-онейроидные состояния и выраженным нарушением сознания. Может развиться острый органический мозговой синдром. Такие острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение3-х дней, но могут продолжаться до 7 дней. Следует иметь в виду, что психотические расстройства могут возникать и при употреблении сравнительно небольших доз каннабиса.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто развиваются нарушения психомоторных и познавательных функций, в оновном наблюдается их дефицит: апатия, уход от всего, бедность суждений, недостаток инициативы, так называемый «амотивационный синдром» (см. таблицу 2).

В целом наркоманическая зависимость при употреблении препаратов конопли характеризуется:

1. Психической зависимостью, выраженной сильно или в средней степени.

2. Нерезко выраженной физической зависимостью (абстинентный синдромс проявляется значительно слабее по сравнению с барбитуратами и опиатами) при употреблении высоких доз каннабиса (хотя это спорный вопрос).

3.Повышением (не очень высоким) толерантности.

Наркомании, вызванные злоупотреблением психостимуляторами

Все психостимуляторы чрезвычайно наркогенны. Наркогенность (способность вызывать наркоманическую зависимость) зависит от многих факторов: вида препарата, способа его введения, дозы, скорости появления симптомов зависимости и др.

Очень высокая наркогенность у опиатов и стимуляторов, относительно низкая – у марихуаны. Среди стимуляторов самая высокая наркогенность у фенамина.

Стимуляторы обычно принимают перорально, реже внутривенно или перназально.

В отличие от других наркоманий, для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приема наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего потребления (по типу истинных запоев при алкоголизме).

Группы повышенного риска – пациенты, проходящие лечение ожирения (применяются стимуляторы, сильно снижающие аппетит), профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах, студенты в период сессии.

Механизм действия психостимуляторов связан с повышением высвобождения и предотвращением обратного захвата катехоламинов в мозге. Кроме того, они могут тормозить активность МАО в клетках мозга. Таким образом, уровень катехоламинов, в частности дофамина, повышается. Главным действием является усиление деятельности симпатической нервной системы.

Наиболее известными стимуляторами ЦНС являются амфетамины: амфетамин-сульфат (фенамин), декстроамфетамин(декседрин), метамфетамин(метедрин), метилфенидат(риталин). В России наиболее распространены первитин и самодельный препарат эфедрон(обработанный эфедрин). В последние годы отмечается рост злоупотребления кокаином.

Симптомы острой интоксикации психостимуляторами включают: поведенческие эффекты – в начале действия возникают транзиторные ощущения притока энергии, веселость, оживление, многоречивость. По мере нарастания уровня препаратов в крови усиливается возбуждение, гиперактивность. Могут наблюдаться раздражительность, беспокойство, тревога, агрессивное поведение, стремление все время находиться в движении, повышенная общительность, повторяющееся стереотипное поведение, панические реакции, самоуверенность, явная переоценка собственных сил и возможностей, бессонница. Соматические признаки и нарушения характеризуются усиленным тремором, гиперрефлексией, повышенной потливостью, повышением АД, расширенными, но реагирующими зрачками, ознобом, учащенным дыханием, повышением температуры тела, головокружением, сердечными аритмиями, потерей аппетита.. При очень высоких дозах – судороги, кома, сердечно-сосудистый коллапс, угнетение дыхания и смерть. Летальная доза амфетаминов у взрослых – 25 мг/кг. При приеме высоких и очень высоких доз могут возникать острые интоксикационные психозы: расстройства сознания, зрительные и тактильные галлюцинации, напряженность, страх, двигательное беспокойство, ажитация, иногда наблюдаются персекуторные бредовые идеи.

Психическая зависимость бывает очень сильной и возникает быстро. Хотя при данном типе наркомании развивается незначительная физическая зависимость, неправильно утверждать, что отмена больших доз амфетаминов проходит бессимптомно или малозаметно. При резкой отмене возникают выраженная утомляемость, усталость, сонливость, повышенный аппетит, соматовегетативные нарушения, тревога, беспомощность, чувство вины, депрессия.

Следует помнить, что состояние, наблюдающееся при отмене стимуляторов, несравнимо по тяжести с абстинентным синдромом при отмене опиатов или барбитуратов. Само по себе оно не опасно для жизни и соматических функций организма, однако развитие острой депрессивной реакции может обусловить попытки самоубийства.

Кокаин – производное растения кока, родина – Центральная Америка), листья которого индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и до настоящего времени имеет медицинское применение как местный анестетик.

Кокаин обычно вдыхают, но используют также для курения и инъекции. Крэк – порошок алкалоида кокаина, извлеченный из листьев с помощью нашатырного спирта, соды и эфира. Его можно курить, т.к. он не разрушается при нагревании (обычный кокаин при нагревании разлагается). Курят крэк в чистом виде или вместе с марихуаной.

Главным фармакодинамическим эффектом кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Неясна природа его специфической активации мезокортикальных допаминэргических структур.

Картина опьянения сходна с той, что наблюдается при действии других психостимуляторов и зависит от способа введения. Внутривенное введение алкалоидов кокаина оказывает стремительное действие (на сленге наркоманов – раш, т.е. «бросок»). Уже на «кончике иглы» развивается интенсивное чувство эйфории, душевное и телесное блаженство, необыкновенное ощущение комфорта, а также «любви ко всем людям». Курение крэка дает аналогичное состояние, т.к. всасывание происходит со всей поверхности легких. Перназальное введение (порошок закладывается в ноздри) дает эффект через 5-10 минут. Раньше был самый распространенный способ употребления, сейчас применяется значительно реже.

В 70-ые годы прошлого века существовало ошибочное мнение об отсутствии физической зависимости. Установлено, что период формирования физической зависимости у взрослых составляет около 4-х лет, у подростков – 1,5 года. Психологическая зависимость очень выраженная и развивается даже после однократного приема

Нередко отмечается «запойный» стереотип употребления. Это частично объясняется тем, что каждая последующая доза вызывает все больший эйфорический эффект. В течение этого времени наркоман повторяет прием кокаина до тех пор, пока у него не произойдет истощение или не кончится наркотик. За этим следует период вялости, голода и продолжительного сна, после чего наступает следующий период приема наркотика. Смертельные исход более вероятен, если кокаин используется для потенцирования действия опиатов.

Наиболее ярким симптомом синдрома отмены является настойчивый поиск кокаина. Из других проявлений – утомляемость, вялость, тревога, беспомощность, чувство вины, безнадежности и собственной никчёмности. Длительное потребление кокаина может привести к депрессии, требующей лечения антидепрессантами. Симптомы отмены обычно максимально выражены в течение нескольких дней («пик» абстиненции приходится на 2-4 сутки), но синдром отмены (особенно при наличии депрессии) может продолжаться неделями.

Для врачей общей практики, офтальмологов, отолярингологов, стоматологов могут представлять интерес внешние признаки злоупотребления кокаином (см. таблицу).

Внешние признаки злоупотребления кокаином

При острой кокаиновой интоксикации назначается оксигенация легких (при необходимости под давлением) в позе Транделенбурга. При наличии судорог - внутривенно диазепам (5-10 мг). Диазепам показан также при наличии тревоги с гипертензией и тахикардией. Возможно также введение антагониста симпатомиметического эффекта кокаина – пропранолола (ежеминутно внутривенно 1 мг до 8 минут), хотя он не является защитой от смертельных доз или средством лечения тяжелой передозировки. Психотические симптомы требуют назначения нейролептиков

Характерным признаком синдрома отмены кофеина может быть постоянная или пульсирующая головная боль, развивающаяся через 15-18 часов после приема последней дозы. Хроническая интоксикация приводит к общему истощению, заметному падению массы тела, вегето-сосудистым нарушениям, патологическому развитию личности.

При лечении передозировки окисление мочи (хлористый аммоний) способствует ускорению выведения препарата из организма. При синдроме отмены может оказаться необходимой госпитализация для контроля суицидного и асоциального поведения. Высокая степень зависимости от препарата делает проблематичной использование психотерапии.

Прием концентрированного отвара чая («чифирь») распространен в асоциальной среде (тюрьмы, исправительные учреждения) в качестве средства замещающего наркотики.

Обобщая, можно сделать вывод, что для данной формы наркомании характерно быстрое развитие психической зависимости, иногда очень интенсивной, возникновение выраженной толерантности и психотических нарушений при приеме больших доз препаратов в виде галлюцинаций и бредовых идей.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных и снотворных веществ (F13)

Седативные, снотворные и анксиолитические средства – психоактивные препараты, которые наиболее часто прописывают пациентам. Распространённость злоупотребления этими препаратами или зависимости от них составляет чуть более 1% населения. Как правило, зависимость возникает после нескольких месяцев ежедневного использования этих препаратов, но при этом значительны индивидуальные вариации. Так как большинство этих препаратов употребляется в медицинских целях, они обычно становятся предметом злоупотребления. Многие пациенты среднего возраста, начиная принимать бензодиазепины при бессонице или тревоге, приобретают зависимость от них и впоследствии обращаются сразу к нескольким врачам, чтобы получить от них рецепт. Седативные и снотворные средства используются нелегально из-за эйфоризирующего эффекта, для усиления воздействия других препаратов, угнетающих ЦНС (опиаты, алкоголь), и для смягчения возбуждения и тревоги, вызванных стимуляторами, например, кокаином.

В последнее время бензодиазепины вытеснили барбитураты по двум причинам:

1) у бензодиазепинов более высокий терапевтический индекс(т.е. смертельная доза значительно превосходит эффективную дозу); 2)барбитураты быстрее бензодиазепинов воздействуют на микросомальные ферменты печени, вызывая физиологическую толерантность.

Чаще всего используются следующие препараты:

1. Бензодиазепины (диазепам, хлодиазепоксид, феназепам, тазепам, оксазепам, элениум и др.);

2. Барбитураты (пентобарбитал-этаминал натрия, амобарбитал-барбамил, циклобарбитал);

3. Препараты со сходным действием (мепробамат, метаквалон, хлоралгидрат и др.).

Несмотря на то, что легкая интоксикация сама по себе не опасна (если только пациент не управляет машиной и не является оператором технического оборудования), следует всегда рассматривать возможность наличия скрытой передозировки. Интоксикация снотворными, седативными и анксиолитическими препаратами похожа на проявления алкогольной интоксикации, за исключением агрессивных реакций, связанных с характерологическими особенностями, которые в данном случае нетипичны. Эти препараты часто используют вместе с алкоголем, а также с другими препаратами, угнетающими ЦНС.

Основным осложнением интоксикации седативными, снотворными и анксиолитическими средствами является передозировка с угнетением деятельности ЦНС и дыхания.. Осложнения при этой форме зависимости многочисленны и в целом гораздо более тяжелые, чем при опиомании. Помимо передозировок с угрозой летального исхода, суицидов, несчатсных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных припадков и психозов абстиненции (барбитуромания, токсикомания вследствие злоупотребления транквилизаторами ), характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома.

В клинической картине интоксикации наблюдается смазанная речь, нарушение координации, неустойчивая походка,нарушение внимания и памяти.

Синдром отмены – состояние, представляющее потенциальную угрозу для жизни и часто требует госпитализации, клинически проявляется следующими симптомами: тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; тошнота или рвота; тахикардия, ортостатическая гипотония, головные боли, бессоница, психомоторное беспокойство, большие судорожные припадки, транзиторные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации (иллюзии), бредовая настороженность.

При лечении абстинентного синдрома рекомендуется постепенное снижение дозы вещества (не менее, чем на 10% в день, последние 10% доводятся до нуля в течение 3-4 дней). Следует иметь ввиду, что барбитураты кратковременного действия целесообразно замещать препаратами с более долговременным эффектом (фенобарбитал). Замещение барбитуратов бензодиазепинами нецелесообразно ввиду риска замены одной зависимости на другую.

Психические и поведенческие расстройства при употреблении галлюциногенов

Галлюциногены (психоделики, психотомиметики) - не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Общепринятой классификации галлюциногенов не существует. Наиболее известные из природных – псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических – диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как Extasy).

Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур.

Галлюциногены обычно едят, высасывают из бумаги (закладывают за щеку) или курят.

В самой малой дозе характерным эффектом является расширение зрачков (мидриаз) с фотофобией, кроме того анизокория (неравномерность зрачков); ритмическое расширение и сужение зрачков, иногда в такт дыханию; гиперрефлексия, часто до спонтанного клонуса, спазм мышц челюсти. Часто ощущение жара и и повышение температуры тела, потливость, слезотечение; умеренная тахикардия, повышенное АД, чувство голода одновременно с тошнотой, бессвязная речь, слюнотечение. Длительность соматических расстройств после одной дозы приблизительно 6 часов; а длительность психических нарушений – 6-12часов.

Со стороны психики наблюдаются очень сильные нарушения зрительного восприятия. Самый характерный признак – ощущение изменения яркости освещения. При больших дозах – визуальные галлюцинации в виде ореола, сияния, радуги или движущихся потоков разного цвета. Галлюцинации носят калейдоскопический характер. При дальнейшем нарастании доз возникают конкретные истинные зрительные галлюцинации, часто устрашающего характера. Часты парестезии, нарушения тактильной чувствительности, размеров, перспективы и дистанции – психосенсорные расстройства, а также расстройства «схемы тела», деперсонализация, дереализация. Нарушается ощущение времени, возникает ощущение полета мыслей.

При повторных ежедневных дозах препарата эффект снижается, т.е. развивается толерантность. Физическая зависимость не возникает, синдрома отмены нет. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени, в некоторых случаях может быть достаточно интенсивной. Для наркоманов, употребляющих галлюциногены, характерно возникновение повторных периодов ощущений, характерных для периода интоксикации (без приема наркотиков), которые обычно нерезко выражены и и проявляются нарушением ощущения времени и гипнагогическими галлюцинациями.

Наиболее типичным осложнением является т.н.»скверное путешествие»(bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше. Оно возникает у каждого четвертого пользователя.

В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы.

Наркоманы, находящиеся в состоянии острой интоксикации галлюциногенами, в связи с выраженным возбуждением, нарушенным мышлением, галлюцинациями, бредом и, иногда, паническим страхом могут совершать различные неадекватные поступки и тяжелые правонарушения.

При лечении острой интоксикации обычно бывает достаточно эмоциональной поддержки, ободрения. При выраженной тревоге назначают анксиолитики, иногда – бутирофеноны (фенотиазинов следует избегать, т.к. они могут потенцировать антихолинэргический эффект).

Вопросы наркологии в МКБ-10

Переход отечественной психиатрии и наркологии на новую международную классификацию психических расстройств (МКБ-10) создал определенные трудности в квалификации таких широко известных отечественным специалистам заболеваний как алкоголизм, наркомания, токсикомания, т.к. в МКБ-10 отсутствуют эти понятия. Это обстоятельство делает необходимым изложение материала с учетом новых подходов.

В МКБ-10 раздел, посвященный наркологии, включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками ( первыми двумя цифрами после буквы F).

F10 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

F11 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов

F12 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов

F13 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ

F14 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина

F15 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других cтимуляторов, включая кофеин

F16 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов

F17 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака

F18 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей

F19 – Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ.

Для уточнения клинического состояния используются 4-й и 5-й знаки:

F1х.0 Острая интоксикация

Критерии:

а) отчётливые данные о приёме одного или нескольких ПАВ в дозе, достаточной, чтобы вызвать интоксикацию;

б) наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся

выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения;

в) имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимо от употребляемого вещества соматической патологией или иным психическим расстройством.

Следующие рубрики могут быть использованы для указания наличия осложнений острой интоксикации:

.00 - неосложнённая

.01 - с травмой или другим телесным повреждением

.02 - с другими медицинскими осложнениями

.03 - с делирием

.04 - с расстройствами восприятия

.05 - с комой

.06 - с судорогами

.07 -патологическое опьянение (применимо только для употребления

алкоголя).

F1х.1 Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависмости от ПАВ)

Критерии:

а) модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья, который должен

быть чётко определён;

б) вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате

самостоятельного ведения инъекционных наркотиков) или психическим

(вторичные депрессии после интоксикации);

в) стереотип приёма ПАВ сохраняется по меньшей мере в течение месяца или

повторяется в течение последнего года.

г) состояние не соответствует критериям другого психического расстройства,

вызываемого этим веществом (кроме острой интоксикации).

F1х.2 Синдром зависимости (средняя стадия зависимости от ПАВ)

В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведённых ниже критериев:

а) компульсивная потребность приёма ПАВ;

б) снижение контроля за приёмом ПАВ (начала, окончания, дозы),

характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приёма и безуспешными попытками уменьшить потребление;

в) соматические проявления синдрома отмены при снижении дозы или прекращении приёма, смягчающиеся при возобновлении приёма;

г) повышение толерантности, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта;

д) увеличение времени, затрачиваемого на добывание, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности;

е) продолжение приёма, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Диагноз синдрома зависимости может быть уточнён по пятому знаку кода:

.20 - в настоящее время воздержание;

.21 - в настоящее время воздержание, в условиях, исключающих

употребление;

.22 - в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей

или заместительной терапии (контролируемая зависимость);

.23 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими

отвращение или блокирующими лекарствами;

.24 - в настоящее время употребляется ПАВ (активная зависимость);

.25 - эпизодическое употребление.

В МКБ-10 отсутствует разграничение между зависимостью от ПАВ и их злоупотреблением, имеющееся в других международных классификациях (DSM-1V). Знание критериев злоупотребления ПАВ может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств и служить целям профилактики:

1. Дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному или более варианту нарушения поведения, отмечаемым в течение последнего года:

а) повторный приём вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учёбе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);

б) повторный приём в ситуациях физической опасности для жизни (управле ние транспортом, станком в состоянии интоксикации;

в) повторные конфликты с законом в связи с отклонениями поведения и противоправными актами, обусловленными приёмом ПАВ;

г) продолжающийся приём, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.);

2. Состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу ПАВ.

F1х.3 Состояние отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма ПАВ после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, его следует диагностировать как основной, если он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (беспокойство, страх, нарушения сна, подавленное настроение). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается употреблением вещества.

Следует отметить, что состояние отмены или абстинентный синдром входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от ПАВ

Диагноз состояния отмены может быть уточнён по пятому признаку:

.30 - не осложнённое

.31 - с судорогами.

F1х.4 Состояние отмены с делирием

Состояние синдрома отмены, осложнённое делирием. Имеется в виду т.н. «delirium tremens» - вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приёма алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение длительного времени.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь, тревогу, страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, а также выраженный тремор Могут наблюдаться вторичные бредовые идеи, инверсия цикла сна, повышенная активность вегетативной нервной системы.

Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнён по пятому знаку:

.40 - «классический»

.41 - с судорожными припадками

42 - мусситирующий («бормочущий»)

43 - «профессиональный делирий»

44 - делирий без галлюцинаций (люцидный)

46 - делирий абортивный

48 - другой

49 - неуточнённый

F1х.5 Психотическое расстройство

Психотическое расстройство обычно возникает преимущественно в средней и конечной стадии зависимости.

Критерии:

а) длительность психотических симптомов превышает 48 часов;

б) психотические симптомы развиваются на фоне употребления ПАВ или в пределах двух недель после его приёма;

в) общая продолжительность расстройств не превышает 6 месяцев.

Диагноз психотического расстройства может быть уточнён по пятому знаку следующим образом:

.50 - шизофреноподобное

.51 - преимущественно бредовое

.52 - преимущественно галлюцинаторное

.53 - преимущественно полиморфное

.54 - преимущественно с депрессивными симптомами

.55 - преимущественно с маниакальными симптомами

.56 - смешанные

F1х.6 Амнестический синдром

Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдалённые события нарушается редко. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Другие познавательные функции обычно сравнительно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. В эту рубрику обычно включается Корсаковский психоз или амнестический синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ

Нарушение памяти характеризуется следующими двумя признаками:

а) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение

усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать

затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;

б) снижена способность к воспроизведению прошлого опыта.

Наряду с этим должны отсутствовать симптомы помрачения сознания и деменции, а также объективные данные о мозговой патологии (исключая алкогольную энцефалопатию).

F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое

расстройство с поздним дебютом(конечная стадия зависимости от ПАВ)

Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ.

.70 - реминисценции

.71 - расстройство личности и поведения

.72 - остаточное аффективное расстройство

.73 - деменция

.74 - другое стойкое когнитивное нарушение

.75 - психотическое расстройство с поздним дебютом

F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства

F1х.9 Неуточнённое психическое и поведенческое расстройство

Идентификация употребляемых ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления ПАВ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Многие пациенты употребляют более чем один тип ПАВ, но диагноз расстройства должен быть установлен по возможности в соответствии с наиболее важным из используемых веществ (или классом веществ). При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто,в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления.

Только в случаях, когда система приёма ПАВ хаотична и неопределённа или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны, следует использовать код F19.-(расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков).