Если вы заинтересованы в диагностике и лечении оромандибулярной дистонии, пожалуйста заполните приложенную анкету и отправьте ее вложенным файлом по электронной почте доктору Ёсиде [полное имя: Кадзуя Ёсида (Kazuya Yoshida)] на адрес: yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp. Анкету также можно отправить по факсу: +81-75-643-4325 или по почте, указав на конверте: «Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan». Обратите внимание, в связи с большим количеством обращений мы можем задержаться с ответом дольше, чем хотелось бы. Мы уделяем большое внимание безопасности персональной информации наших пациентов, однако утечка или потеря такой информации, тем не менее может произойти по непредвиденным причинам во время пользования интернетом. Этот сайт является моим персональным сайтом (сайтом доктора Кадзуя Ёсиды) . Вы не можете обращаться через этот сайт к другим специалистам Киотского Медицинского Центра. Если ранее вы проходили курс лечения или получали консультацию у какого-либо, например, зарубежного или любого другого специалиста, настоятельно рекомендую вам получить от него сопроводительное письмо. Если вы принимаете пероральные лекарства, пожалуйста, принесите с собой рецепт.
Пожалуйста, ответьте на вопросы данной анкеты. Возможны несколько вариантов ответа. Если ни один из предложенных вариантов ответа не подошел, пожалуйста, опишите свою ситуацию как можно подробней.
ФИО:
Пол: Муж. ( ), Жен. ( )
Дата рождения: год ( ), месяц ( ), день( )
Адрес:
Телефон:
Факс:
E-mail:
1. Отметьте проявившиеся у вас симптомы.
Стискивание зубов ( ), Раскрытие рта ( ), Боковой/передний сдвиг ( ), Протрузия языка ( ), Околоротовой спазм( ),
Движение языка и губ ( ),
Другое. Опишите ваши симптомы как можно подробней ( )
2. На какое нарушение/проблему вы жалуетесь?
Я не могу есть ( ), Я не могу говорить ( ), Я не могу открыть рот ( ), Боль ( ), Затрудненное глотание ( ), Дискомфорт ( ),
Другое. Опишите вашу проблему как можно подробней ( )
3. Сколько времени прошло с момента появления первых симптомов?
( ) год/лет), ( ) месяц/ев, ( ) день/дней
4. Считаете ли вы, что ваши симптомы были вызваны конкретной причиной?
Нет ( ), Да ( )
Если да: Лечением у стоматолога ( ), Травмами челюстно-ротовой области ( ), пероральными лекарствами ( ),
Другое. Опишите причину, вызвавшую симптомы, как можно подробней. ( )
5. Где, в какой части тела проявляются симптомы?
Рот ( ), Нижняя челюсть ( ), Верхняя челюсть ( ), Губы ( ), Щёки ( ), Шея( ), Веки ( )
Другое. Опишите как можно подробнее. ( )
6. Когда проявляются симптомы?
Во время говорения ( ), Во время еды ( ), Во время открытия рта ( ), Во время глотания ( ), Все время ( )
Другое. Опишите ситуацию, в которой проявляются симптомы, как можно более подробно. ( )
7. Существует ли какой-то способ, временно помогающий вам облегчить симптомы?
Нет ( ), Да ( ), Зависит от обстоятельств ( )
Если да: Держать что-то во рту ( ), Касаться челюсти рукой или пальцами ( ), Касаться челюсти носовым платком или маской ( ),
Другое. Опишите как можно подробнее способ,
помогающий вам временно облегчить симптомы. ( )
8. Проявляются ли ваши симптомы во время сна?
Нет ( ), Да ( ), Я не знаю ( )
Другое. Ответьте на вопрос как можно точнее. ( )
9. Меняется ли характер симптомов с течением времени?
Нет ( ), Да ( ), Иногда в разные дни характер симптомов разный ( )
В момент пробуждения симптомы не проявляются ( ), Чем позже становится, тем сильнее проявляются симптомы ( ),
Другое. Опишите изменения симптомов как можно точнее. ( )
10. Вы когда-нибудь принимали психиатрические медикаменты? Вы принимаете их сейчас?
Нет ( ), Да ( )
Если да: в течение( ) года/лет, ( ) месяца/месяцев, ( ) дня/дней
Название лекарства ( )
11. Вы когда-нибудь лечились от дистонии или мышечных спазмов?
Нет ( ), Да ( )
Если да: Спастическая кривошея (цервикальная дистония) ( ), Блефароспазм (спазм век) ( ), Писчая судорога (дистония мышц руки) ( ), Гемифациальный спазм (односторонний спазм лица) ( ),
Другое ( )
12. Где, на каких клинических отделениях вы проходили лечение?
Нигде ( ), Неврологическое отделение ( ), Отделение стоматологии ( ), Отделение челюстно-лицевой хирургии ( ), Нейрохирургическое отделение ( ), Отделение отоларингологии ( ), Психиатрическое отделение ( ), Акупунктура ( )
Другое ( )
13. Какие обследования/анализы вы делали?
Никаких ( ), Магнитно-резонансная томография( ), Компьютерная томография ( ), ЭМГ ( ), Рентген ( ), Анализ крови ( ), Генетическое обследование ( )
Другие ( )
14. Было ли назначено лечение?
Нет( ), Да( )
Если да: Медикаментозное лечение ( ), Ботулинотоксин (Ботокс) ( ), Акупунктура ( ), Магнитная стимуляция ( ), Хирургическая операция ( ), Другое ( )
15. 15. Страдаете ли вы от какой-нибудь дополнительной болезни?
Нет ( ), Да ( )
Если да: Какого типа эта болезнь? ( )
На отделении Неврологии ( ), Психиатрии( ), Ортопедии ( ), Психосоматики ( ), Хирургии ( ), Терапевтическом отделении ( ), Другое ( )
16. Задайте вопрос или впишите сюда дополнительную, важную на ваш взгляд, информацию.
( )
Мы бережно обращаемся с персональной информацией. В связи с большим количеством обращений мы можем задержаться с ответом дольше, чем хотелось бы.