Пожалуйста, ответьте на вопросы данной анкеты. Возможны несколько вариантов ответа. Если ни один из предложенных вариантов ответа не подошел, пожалуйста, опишите свою ситуацию как можно подробней.
ФИО:
Пол: Муж. ( ), Жен. ( )
Дата рождения: год ( ), месяц ( ), день( )
Адрес:
Телефон:
Факс:
E-mail:
1. Отметьте проявившиеся у вас симптомы.
Стискивание зубов ( ), Раскрытие рта ( ), Боковой/передний сдвиг ( ), Протрузия языка ( ), Околоротовой спазм( ),
Движение языка и губ ( ),
Другое. Опишите ваши симптомы как можно подробней ( )
2. На какое нарушение/проблему вы жалуетесь?
Я не могу есть ( ), Я не могу говорить ( ), Я не могу открыть рот ( ), Боль ( ), Затрудненное глотание ( ), Дискомфорт ( ),
Другое. Опишите вашу проблему как можно подробней ( )
3. Сколько времени прошло с момента появления первых симптомов?
( ) год/лет), ( ) месяц/ев, ( ) день/дней
4. Считаете ли вы, что ваши симптомы были вызваны конкретной причиной?
Нет ( ), Да ( )
Если да: Лечением у стоматолога ( ), Травмами челюстно-ротовой области ( ), пероральными лекарствами ( ),
Другое. Опишите причину, вызвавшую симптомы, как можно подробней. ( )
5. Где, в какой части тела проявляются симптомы?
Рот ( ), Нижняя челюсть ( ), Верхняя челюсть ( ), Губы ( ), Щёки ( ), Шея( ), Веки ( )
Другое. Опишите как можно подробнее. ( )
6. Когда проявляются симптомы?
Во время говорения ( ), Во время еды ( ), Во время открытия рта ( ), Во время глотания ( ), Все время ( )
Другое. Опишите ситуацию, в которой проявляются симптомы, как можно более подробно. ( )
7. Существует ли какой-то способ, временно помогающий вам облегчить симптомы?
Нет ( ), Да ( ), Зависит от обстоятельств ( )
Если да: Держать что-то во рту ( ), Касаться челюсти рукой или пальцами ( ), Касаться челюсти носовым платком или маской ( ),
Другое. Опишите как можно подробнее способ,
помогающий вам временно облегчить симптомы. ( )
8. Проявляются ли ваши симптомы во время сна?
Нет ( ), Да ( ), Я не знаю ( )
Другое. Ответьте на вопрос как можно точнее. ( )
9. Меняется ли характер симптомов с течением времени?
Нет ( ), Да ( ), Иногда в разные дни характер симптомов разный ( )
В момент пробуждения симптомы не проявляются ( ), Чем позже становится, тем сильнее проявляются симптомы ( ),
Другое. Опишите изменения симптомов как можно точнее. ( )
10. Вы когда-нибудь принимали психиатрические медикаменты? Вы принимаете их сейчас?
Нет ( ), Да ( )
Если да: в течение( ) года/лет, ( ) месяца/месяцев, ( ) дня/дней
Название лекарства ( )
11. Вы когда-нибудь лечились от дистонии или мышечных спазмов?
Нет ( ), Да ( )
Если да: Спастическая кривошея (цервикальная дистония) ( ), Блефароспазм (спазм век) ( ), Писчая судорога (дистония мышц руки) ( ), Гемифациальный спазм (односторонний спазм лица) ( ),
Другое ( )
12. Где, на каких клинических отделениях вы проходили лечение?
Нигде ( ), Неврологическое отделение ( ), Отделение стоматологии ( ), Отделение челюстно-лицевой хирургии ( ), Нейрохирургическое отделение ( ), Отделение отоларингологии ( ), Психиатрическое отделение ( ), Акупунктура ( )
Другое ( )
13. Какие обследования/анализы вы делали?
Никаких ( ), Магнитно-резонансная томография( ), Компьютерная томография ( ), ЭМГ ( ), Рентген ( ), Анализ крови ( ), Генетическое обследование ( )
Другие ( )
14. Было ли назначено лечение?
Нет( ), Да( )
Если да: Медикаментозное лечение ( ), Ботулинотоксин (Ботокс) ( ), Акупунктура ( ), Магнитная стимуляция ( ), Хирургическая операция ( ), Другое ( )
15. 15. Страдаете ли вы от какой-нибудь дополнительной болезни?
Нет ( ), Да ( )
Если да: Какого типа эта болезнь? ( )
На отделении Неврологии ( ), Психиатрии( ), Ортопедии ( ), Психосоматики ( ), Хирургии ( ), Терапевтическом отделении ( ), Другое ( )
16. Задайте вопрос или впишите сюда дополнительную, важную на ваш взгляд, информацию.
( )
Пожалуйста, отправьте заполненную анкету доктору Кадзуя Ёсиде (Kazuya Yoshida) вложенным файлом на адрес: kayoshid@kyotolan.hosp.go.jp или по факсу: +81-75-643-4325. Анкету также можно отправить по факсу: +81-75-643-4325 или по почте, указав на конверте: «Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan». Полученная из анкеты информация будет использоваться только в целях диагностики. Мы бережно обращаемся с персональной информацией. В связи с большим количеством обращений мы можем задержаться с ответом дольше, чем хотелось бы.