Oromandibuläre Dystonie betreffender Fragebogen
Bitte kreisen Sie die zutreffenden Punkte auf dem folgenden Fragebogen ein. Dabei sind mehrere Antworten zulässig. Wenn es nichts Zutreffendes gibt, die Situation unter "Anderes" bitte konkret beschreiben.
Vollständiger Name:
Geschlecht: Mann ( ), Frau ( )
Geburtsdatum: Jahr ( ), Monat ( ), Tag ( )
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-mail:
1. Welche Symptome haben Sie?
Zusammenbeißen der Zähne ( ), Mundöffnung ( ), Seitliche oder frontale Verschiebung des Kiefers ( ), Vorsprung der Zunge ( ), Kontraktion um den Mund ( ), Bewegung der Zunge ( ), Bewegung der Lippen ( ),
Bitte beschreiben Sie eventuelle andere Symptome konkret. ( )
2. Was ist Ihr Problem?
Kann nicht essen ( ), Kann nicht sprechen ( ), Kann nicht den Mund öffnen ( ), Schmerzen ( ), Schluckbeschwerden ( ),
Unwohlsein ( ),
Bitte beschreiben Sie andere Problem speziell. ( )
3. Wie lange haben Sie die Symptome?
Seit ( ) Jahr(en), ( ) Monat(en), ( ) Tag(en)
4. Gab es einen Auslöser für Ihre Symptome?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, Zahnbehandlung ( ), Verletzungen im Mund oder Kiefer ( ), Medikamente zum Einnehmen ( ),
Wenn es andere Auslöser gibt, bitte beschreiben Sie diese konkret. ( )
5. Welcher Teil Ihres Körpers?
Mund ( ), Mandibula (Unterkiefer) ( ), Maxilla (Oberkiefer) ( ), Lippen ( ), Wange ( ), Hals ( ), Augenlid ( )
Anderenfalls bitte speziell beschreiben. ( )
6. Wann haben Sie Beschwerden?
Während des Sprechens ( ), Während des Essens ( ), Beim Öffnen des Mundes ( ), Während des Schluckens ( ),
Immer ( )
Andere, bitte beschreiben Sie konkret. ( )
7. Gibt es eine Methode, um die Symptome vorübergehend zu lindern?
Nein ( ), Ja ( ), Hängt von der Zeit ab ( )
Wenn ja, etwas in den Mund nehmen ( ), Kiefer mit der Hand oder den Finger berühren ( ),
Berühren mit Taschentüchern oder Maske ( ),
Andere, bitte konkret beschreiben. ( )
8. Haben Sie Beschwerden wenn Sie schlafen?
Nein ( ), Ja ( ), Nicht sicher ( )
Andere, bitte konkret beschreiben. ( )
9. Haben die Symptome im Laufe der Zeit?
Nein ( ), Ja ( ), Es bestehen Unterschiede von Tag zu Tag ( )
Keine Symptome beim Erwachen ( ), Die Symptome verschlimmern sich im Laufe der Zeit von morgens bis abends ( ),
Andere, bitte konkret erläutern. ( )
10. Haben Sie schon einmal Psychopharmaka genommen? Oder werden Sie derzeit damit behandelt?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, seit ( ) Jahr(en), ( ) Monat(en), ( ) Tag(en)
Nennen Sie bitte das Medikament ( )
11. Sind Sie schon wegen anderer Dystonien oder Muskelkontraktion behandelt worden?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, Schiefhals (zervikale Dystonie) ( ), Blepharospasmus (Krämpfe der Augenlider) ( ), Schreibkrampf (Dystonie der Hand) ( ), Hemifaziale Krampf (Hemifazialer-Krampf) ( ),
Andere ( )
12. Haben Sie noch andere Abteilungen der Klinik zwecks Behandlung besucht?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, Abteilung für Neurologie ( ), Zahnmedizin ( ), Mund- und Kieferheilkunde ( ), Neurochirurgie ( ), HNO ( ),
Psychiatrie ( ), Akupunktur ( )
Andere ( )
13. Welche Art von Untersuchungen sind durchgeführt worden?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, MRI ( ), CT ( ), EMG ( ), Röntgenuntersuchung ( ), Blutprobe ( ), Gentests ( )
Andere ( )
14. Sind Ihre Symptome schon einmal behandelt worden?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, Orale Medikation ( ), Botulinum Toxin (Botox) ( ), Akupunktur ( ), Magnetische Stimulation ( ), Chirurgie ( ),
Sonstige ( )
15. Haben Sie derzeit noch eine andere Krankheit?
Nein ( ), Ja ( )
Wenn ja, welche Art von Krankheit ( )
In den Abteilungen für Neurologie ( ), Psychiatrie ( ), Orthopädie ( ), Psychiatrie ( ), Chirurgie ( ), Innere Medizin ( ),
Sonstige ( )
16. Bitte schreiben Sie, wenn Sie Fragen stellen möchten.
( )
Bitte senden Sie die obigen Daten per E-Mail als Dateianhang an Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) oder Fax (81-75-643-4325). Sie können die Daten auch als Luftpost schicken (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan).
Die obigen Daten werden ausschließlich für diagnostische Zwecke verwendet und bei der Verwaltung persönlicher Informationen große Vorsichtig walten gelassen. Bitte beachten Sie, dass Sie bei Vorliegen sehr vieler Anfragen eventuell lange auf eine Antwort wartren müssen.