脂質異常・動脈硬化
リスク判定、管理基準
随時のTGの基準値を設定した（＜175）
久山町研究スコアを採用した
DM合併の中でも最小血管床合併時、または喫煙ありの場合はLDL-C 100未満とした。
二次予防の対象として冠動脈疾患に加えてアテローム血栓性脳梗塞を追加し、<100とした。さらに二次予防野中で急性冠症候群、FH, DM, 冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併の場合は70未満とした。
各リスク因子によるハザード比
虚血性心疾患では性別が一番大きい、その次にDM, 尿蛋白、喫煙
脳梗塞では運動習慣、男性、尿蛋白の要因が大きい
治療薬
HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン系薬剤）
スタチンはメバロン酸合成関わるHMG-CoA還元酵素を阻害することにより、LDLコレステロール値を低下させる薬物の総称である。現在までに多くの大規模臨床試験で動脈硬化性疾患の抑制効果が確認されており、高脂血症治療の中心的役割を担っている。
薬剤名
小腸コレステロールトランスポーター阻害薬
臨床的位置付け
Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1)は小腸brush borderの小腸上皮細胞に発現し、食事および胆汁由来のコレステロールや植物ステロール吸収に重要な働きをしている膜表面蛋白である。
エゼチミブはNPC1L1を標的分子としてNPClLl発現細胞あるいは空腸のbrushborder膜と直接結合し、食事および胆汁由来コレステロールの腸管吸収を抑制しLDL-コレステロールを低下させる。エゼチミブは、異なる作用機序をもつスタチンと併用することで相加的な脂質改善効果を示し、難治性高脂血症や心血管イベントハイリスク患者などに対する脂質管理の新たな治療戦略としても期待されている。
薬剤名
副作用は比較的少ない薬剤ですが、過敏症や肝機能異常（頻度不明）などの副作用が報告されてます。
コレステロール異化促進薬
陰イオン交換樹脂（レジン）
薬剤名
副作用には便秘やお腹が張る（いずれも5%未満）などがあります。また、まれですが腸管穿孔や腸閉塞、横紋筋融解などの重篤な副作用も報告されています（頻度不明）。
フィブラート系薬
薬剤名
ベザトールSR: ベザトールSR（ベザフィブラート）の薬理作用
副作用は比較的少ない薬剤ですが、横紋筋融解症や肝機能障害、アナフィラキシー様症状（いずれも頻度不明）などが報告されています。
EPA製剤
魚肉をたくさん摂取する民族は動脈硬化に関する病気が少ないと言われています。その一因としてEPA（イコサペント酸エチル）やDHA（ドコサヘキサエン酸エチル）の摂取量が多いことが挙げられます。EPAとDHAを合わせてオメガ‐3脂肪酸エチルと呼びます。
薬剤名
エパデールはEPA製剤と呼ばれる薬剤です（サプリメントよりもEPA含有量が多い）。EPA（イコサペント酸エチル）は動脈硬化を予防する作用以外にも、動脈の弾力性を保ったり、血液サラサラ作用（結晶板凝集抑制）、中性脂肪値の低下作用などが知られています。副作用は発疹（＜5％）や、肝機能障害（頻度不明）などが報告されています。
オメガ‐3脂肪酸エチルは天然由来の薬で、EPAやDHAを含んでいます。副作用は発疹（＜1％）や、肝機能障害（頻度不明）などが報告されています。
ビタミンE製剤
HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン系薬剤）
スタチンはメバロン酸合成関わるHMG-CoA還元酵素を阻害することにより、LDLコレステロール値を低下させる薬物の総称である。現在までに多くの大規模臨床試験で動脈硬化性疾患の抑制効果が確認されており、高脂血症治療の中心的役割を担っている。
薬剤名
小腸コレステロールトランスポーター阻害薬
臨床的位置付け
Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1)は小腸brush borderの小腸上皮細胞に発現し、食事および胆汁由来のコレステロールや植物ステロール吸収に重要な働きをしている膜表面蛋白である。
エゼチミブはNPC1L1を標的分子としてNPClLl発現細胞あるいは空腸のbrushborder膜と直接結合し、食事および胆汁由来コレステロールの腸管吸収を抑制しLDL-コレステロールを低下させる。エゼチミブは、異なる作用機序をもつスタチンと併用することで相加的な脂質改善効果を示し、難治性高脂血症や心血管イベントハイリスク患者などに対する脂質管理の新たな治療戦略としても期待されている。
薬剤名
副作用は比較的少ない薬剤ですが、過敏症や肝機能異常（頻度不明）などの副作用が報告されてます。
コレステロール異化促進薬
陰イオン交換樹脂（レジン）
薬剤名
副作用には便秘やお腹が張る（いずれも5%未満）などがあります。また、まれですが腸管穿孔や腸閉塞、横紋筋融解などの重篤な副作用も報告されています（頻度不明）。
フィブラート系薬
薬剤名
ベザトールSR: ベザトールSR（ベザフィブラート）の薬理作用
副作用は比較的少ない薬剤ですが、横紋筋融解症や肝機能障害、アナフィラキシー様症状（いずれも頻度不明）などが報告されています。
EPA製剤
魚肉をたくさん摂取する民族は動脈硬化に関する病気が少ないと言われています。その一因としてEPA（イコサペント酸エチル）やDHA（ドコサヘキサエン酸エチル）の摂取量が多いことが挙げられます。EPAとDHAを合わせてオメガ‐3脂肪酸エチルと呼びます。
薬剤名
エパデールはEPA製剤と呼ばれる薬剤です（サプリメントよりもEPA含有量が多い）。EPA（イコサペント酸エチル）は動脈硬化を予防する作用以外にも、動脈の弾力性を保ったり、血液サラサラ作用（結晶板凝集抑制）、中性脂肪値の低下作用などが知られています。副作用は発疹（＜5％）や、肝機能障害（頻度不明）などが報告されています。
オメガ‐3脂肪酸エチルは天然由来の薬で、EPAやDHAを含んでいます。副作用は発疹（＜1％）や、肝機能障害（頻度不明）などが報告されています。
ビタミンE製剤
編集中の資料
EPLカプセル
コレステロールの代謝回転を調整し、コレステロールエステル比の改善、コレステロールの異化・排泄障害の正常化等の作用を有する
慢性肝炎において、本剤投与（１日１５００ｍｇ）により、肝生検組織所見の有意な改善又は改善傾向が認められている
ロスーゼット
薬価 177
クレストール 2.5 （54）+ゼチーア 170 →ほぼゼチーアのみの価格に
ロスーゼット
薬価 177
クレストール 2.5 （54）+ゼチーア 170 →ほぼゼチーアのみの価格に
アトーゼット
アトーゼット配合錠LD：ゼチーア+アトルバスタチン10
HD: eze+アトルバ20
リバロ1mgODの自主回収
使用期限が1年、主に薬局から
スタチン、プラルエント
プラルエント皮下注75mgペンPraluent S.C.Injection23738円／キット
プラルエント皮下注150mgペンPraluent S.C.Injection46389円／キット
6. 用法及び用量
〈HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分な場合〉
通常、成人にはアリロクマブ（遺伝子組換え）として75mgを2週に1回皮下投与する。効果不十分な場合には1回150mgを2週に1回投与に増量できる。〈HMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない場合〉
通常、成人にはアリロクマブ（遺伝子組換え）として150mgを4週に1回皮下投与する。効果不十分な場合には150mgを2週に1回投与に増量できる。
コレステロールについて
参考 : コレステロール吸収について
スタチンによる主要血管イベント相対リスク
2型糖尿病のある75～84歳では、スタチン使用によるCVDおよび全死亡のハザード比はそれぞれ0.76(同0.65～0.89)、0.84(同0.75～0.94)といずれもリスクは有意に低下
予防効果は2型糖尿病のある75～84歳に限定的
スタチンは夕方のほうがいい？
体内でのコレステロール合成に関わる HMG-CoA 還元酵素の 活性は深夜から朝にかけて亢進するとされており、1 日 1 回服用 するスタチン類は夕食後に服用することが推奨されている（推奨： メバロチン® ・リポバス® ・リバロ® ）。しかしリピトール®やクレストール ®は半減期が長く、朝食後に服用しても効果は変わらないことが報 告されており、服用時間について制限や推奨はされていない。 脂質異常症病態時には酵素活性のサーカディアンリズムが崩れている可能性も報告されており、患者の生活リズム にあわせた服用を考慮することがより重要である。 スタチン類で「夕食後」の制限があるのはローコール®錠のみとなった。
http://www.takanohara-ch.or.jp/wordpress/wp-content/uploads/2015/09/di201509.pdf
アポBの扱い、ガイドラインでどうなったか
ApoB
従来のLDL-Cでは、小型でかつ比重の高いsmall dense LDL粒子やレムナント粒子などが上昇している患者の動脈硬化リスクを過小評価してしまう可能性があるからだ。このため、ADA/ACC治療ガイドラインにおいては、LDL-Cの管理目標に加え、冠動脈疾患の恐れのあるメタボリック症候群（糖尿病患者を含む）の場合、ApoBの目標値をハイリスクの患者は0.9g/L未満に、超ハイリスクの患者は0.8g/L未満とするよう推奨している。
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/easd2011/201109/521556.html
non-HDL-CはLDL-C+30と相関し、現行のガイドラインの+30が目標値となる。
Apo-B値（VLDL, IDL, LDL）はnon-HDL-Cと相関し、食事の影響を受けることがなく、TGの値に左右されない。
黄色腫の画像
FHはLDL-C 180以上、早発性冠動脈疾患、けん、皮膚黄色腫を特徴とする。2親等以内の早発性冠動脈疾患を含め上記の3つ中2つ該当すればFHと診断する
中性脂肪（TG）について
インスリン抵抗性によるリポ蛋白リパーゼ活性低下は、カイロマイクロンやVLDL中のTG分解能の低下をきたす。そのためTG上昇が4時間以降まで持続する。
アポB48はカイロマイクロン、CMレムナントに含まれるアポタンパクで、食事由来の高TG血症を判定する。
欧州動脈硬化学会ではRLP-C, Lp(a)、ApoB, ApoA1などもモニタリング指標としている
リポ蛋白(a): 動脈硬化性疾患の独立した危険因子とされています。また、その濃度は遺伝的に規定されています。
RLP-コレステロール：レムナント様リポ蛋白コレステロール
・レムナントは、「遺残物」を意味し中性脂肪を多く含むリポ蛋白（カイロミクロン、VLDL）が、血中での代謝過程で生じる中間代謝産物の総称です。
・通常、健常者ではレムナントは速やかに代謝され、血中にはほとんど存在しません。しかし、中性脂肪を多く含むリポ蛋白の産生亢進や、何らかの代謝障害があると、血中レムナントが増加します。
・レムナントの増加は、動脈硬化性疾患の発症と強い関係があり、動脈硬化の危険因子として有用とされています
アポリポタンパクB＿ ：
アポリポ蛋白Bは主にLDLに含まれ、小腸における脂質の吸収と肝からの脂質の分泌と全身の臓器への脂質の供給に重要な働きを持っています。
アポリポ蛋白AⅠ、AⅡはHDLに多く、末梢から肝臓にコレステロールを転送する働きを持っています
・一般にアポリポ蛋白Bは血中コレステロール値と相関し、動脈硬化性疾患の危険因子であることから、AⅠ／B比は動脈硬化性疾患に対する危険率を反映します（比が小さいほど危険率が高い）。
ApoA1 (＜125)、APO B >100 、RLP-C >30 が異常値
正常な人では食後TGの上昇は+25前後、今後食後のTGの管理基準 175未満になる？(欧州はですでに改定）
パルモディアTG 約 50%減
リスク判定
循環器病情報サービス：国立循環器病研究センター
脳・心臓・血管・血圧・肥満等の患者さん向けの情報が充実
冠動脈疾患発症予測ツール これりすくん
年齢、性別等でリスク判定
脂質異常症治療のエッセンス
http://dl.med.or.jp/dl-med/jma/region/dyslipi/ess_dyslipi2014.pdf
脂質異常症診療の流れ
http://www.srl.info/message/cs/2012/0827/01.htmlhttp://www.srl.info/message/cs/2012/0827/01.html
スタチンが副作用のため使用できない場合には、 プロブコール (シンレスタール、ロレルコ) を使用します。 LDL-C低下作用は弱く、HDL-Cも低下することが多いのが欠点です。
プロブコールの作用機序はLDLの異化亢進、リポ蛋白合成抑制、 コレステロールの胆汁への排泄促進などです。そのほかニコチン酸誘導体 (ユベラN、ペリシット、コレキサミン) も有効ですが、 効果は弱いと思われます。
治療の好影響が残る「レガシー効果」を知っていますか？
コレステロールの高い患者さんが、薬で５年間以上コレステロールを下げておくと、それから薬をやめてしまっても、動脈硬化の病気の予防効果は、５年以上はそのまま続くというような報告があります。
比較的初期の糖尿病の患者さんを対象とした研究では、血糖コントロールを一定期間正常に近づけると、その時にはあまり効果がはっきりしなくても、その影響が後で表れて、動脈硬化が減ったという結果になっています。
脂質異常症の診断フローチャート
食事について
EPAとDHA
厚生労働省ではDHAとEPAを合わせて1日1g以上の摂取を推奨しています。DHAやEPAは必要な栄養素であるため、一度に大量に摂取するよりも毎日こまめに1gを目標に摂取するよう心がけましょう。マグロトロ2～5切れ、ハマチで3～5切れ程度（揚げ物などを除く）程度が目安ですが、摂取困難な場合にはサプリメントの活用も考えてみましょう。脂質異常症治療薬として用いられるロトリガ（オメガー3脂肪酸エチル：処方薬）やエパデール（イコサペント酸エチル：処方、薬局での購入いずれも可）などの服用も動脈硬化の予防に有効です。
日本人の食事摂取基準-厚生労働省
脂質-厚生労働省
厚生労働省ではDHAとEPAを合わせて1日1g以上の摂取を推奨しています。DHAやEPAは必要な栄養素であるため、一度に大量に摂取するよりも毎日こまめに1gを目標に摂取するよう心がけましょう。マグロトロ2～5切れ、ハマチで3～5切れ程度（揚げ物などを除く）程度が目安ですが、摂取困難な場合にはサプリメントの活用も考えてみましょう。脂質異常症治療薬として用いられるロトリガ（オメガー3脂肪酸エチル：処方薬）やエパデール（イコサペント酸エチル：処方、薬局での購入いずれも可）などの服用も動脈硬化の予防に有効です。
日本人の食事摂取基準-厚生労働http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/pdf/blockbetu-shiryou03.pdf
脂質-厚生労働省
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/05/dl/s0529-4g.pdf
参考ーDHA,EPA協議会（http://www.dhaepa.org/index.html）
不飽和脂肪酸
一価不飽和脂肪酸でよく知られているオレイン酸はオリーブ油に多く含まれ、血液中のLDLコレステロールを下げる効果があります
不飽和脂肪酸は動脈硬化や血栓を防ぎ、血圧を下げるほか、LDLコレステロールを減らすなど、さまざまな作用を持っています。
https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/dictionary/food/ye-031.html
LDL-C管理目標値
生活習慣の改善のエッセンス
動脈硬化性疾患予防のための食事指導
○総エネルギー摂取量（kcal/日）は、
一般に標準体重（(身長m)2×22）kg ×
身体活動量（軽い労作で25～30、普通の労作で30～35、重い労作で35～）とする○脂質エネルギー比率を20～25％、飽和脂肪酸エネルギー比率を4.5％以上7％未満、コレステロール摂取量を200mg/日未満に抑える
○n-3系多価不飽和脂肪酸の摂取を増やす
○工業由来のトランス脂肪酸の摂取を控える
○炭水化物エネルギー比を50～60％とし、食物繊維の摂取を増やす
○食塩の摂取は6g/日未満を目標にする
○アルコールの摂取を25g/日以下に抑える
運動療法指針
種 類
有酸素運動を中心に実施する（ウォーキング、速歩、水泳、エアロビクスダンス、スロージョギング、サイクリング、ベンチステップ運動など）
強 度
中等度以上を目標にする*
頻度・時間
毎日合計30分以上を目標に実施する（少なくとも週に3日は実施する）
そ の 他
運動療法以外の時間もこまめに歩くなど、できるだけ座ったままの生活を避ける
*：中等度・通常速度のウォーキング（＝歩行）に相当する運動強度
・メッツ（METs）（安静時代謝の何倍に相当するかを示す活動強度の単位）では一般的に、3メッツ（歩行）であるが個々人の体力により異なる。
・運動中の主観的強度としてボルグ・スケール11～13（楽である～ややきつい）
BNP 100は概ねNT-proBNP 400に相当
NT-proBNPとは心臓から分泌されるホルモンの一種
腎性貧血で治療中の人はフェリチンの消費が早い
腎性貧血の人は フェリチン50を目安に鉄剤補充
疫学
潜在性甲状腺機能低下症では冠動脈疾患のオッズ比は2.4倍
甲状腺機能低下症ではスタチンによる横紋筋融解症のリスク
頸動脈エコー、動脈硬化の評価方法
プラルエント販売中止、代替としてレパーサ（アステラス製薬）
15秒間
IMTとは？｜札幌市琴似のことに・メディカル・サポート・クリニック医療コラム
壁肥厚を伴う場合は約2倍
プラークを伴う倍は約4倍
診断方法
MDCT
糖代謝異常車ではIMT肥厚やプラークが認められる場合に、非造影MDCTが有用
非造影MDCTで異常がなければ冠動脈狭窄はほぼ否定できる
CAVI: 動脈壁固有の硬化度を表す指標、大動脈起始部から下肢足首までの動脈全体の弾
PWVは血管の硬さを反映して数値が高くなり、全身の動脈硬化を見る指標となります。ただし検査実施時の緊張などによる血圧の上昇の影響を受けますので、当院では、PWVの代わりにCAVI（Cardio Ankle Vascular Index）という血圧の影響を受けにくい指標を計測する検査を採用しています。CAVIから推定血管年齢を算出します。
ABIは動脈硬化による下肢の血管の狭窄を判断する指標です。当院では、CAVIと頚動脈超音波検査を併せて、負担の少ない動脈硬化の評価をしています。
性能を示す指標
Ct. 64列のものは専従の放射線技師が必要
大腸ctは32列で行ける
CTによる評価の有用性
画像診断管理加算1をまず申請する。
病院に置いてあるCTスキャンの本体価格っていくらくらいなんです... - Yahoo!知恵袋
条件には放射線がの標榜が必要
画像診断管理加算1 70点
画像診断料
CT撮影（64列以上） 1000点
または
合計テンス 1470点、3割負担で4410円