TRATAMIENTOS ENDOMETRIOSIS

TRATAMIENTO EN ENDOMETRIOSIS:

La endometriosis es una de las enfermedades más enigmáticas y controver­

tidas de la ginecología, por ello, no existe un tratamiento idóneo para la 

misma. Por el momento no existe ningún tratamiento capaz de lograr los 

cuatro objetivos terapéuticos básicos: 

1. suprimir los síntomas (dolor pélvico) 

2. restaurar la fertilidad 

3. eliminar la endometriosis visible y 

4. evitar la progresión de la enfermedad 

Lo único que pueden conseguir los tratamientos medicamentosos de la 

endometriosis es frenar de manera transitoria la progresión de la enferme­

dad; no existe ningún fármaco que sea superior a otro en cuanto a reducción 

de la extensión de las lesiones o al índice de recidivas tras el cese del trata­

miento. En general, se acepta que el tratamiento médico de elección debe 

ser el enfoque menos invasivo y que siendo eficaz a largo plazo, presente los 

mínimos riesgos posibles. 

La posibilidad de una alternativa médica al tratamiento de la endo­

metriosis se fundamenta en que el endometrio ectópico responde a los este­

roides ováricos de igual manera que el endometrio eutópico. Es decir, la 

endometriosis es hormonodependiente. En el tejido endometriósico se han 

identificado receptores a estrógenos, progesterona y andrógenos, aunque en 

menor cantidad que el tejido endometrial. 

Por tanto, la terapia médica es efectiva en el tratamiento del dolor, 

pero no hay fármacos efectivos en la eliminación definitiva de la endome­

triosis.

Tipos de tratamientos 

Cuando nos planteamos qué tipo de tratamiento podemos aportar a la 

paciente con endometriosis, como hemos dicho anteriormente, el trata­

miento definitivo tanto para la endometriosis ovárica como profundo es la 

cirugía. Dado que la cirugía no está exenta de complicaciones, siempre se 

debe optar por un tratamiento médico farmacológico previo. 

Podemos dividir el tratamiento de la endometriosis en: 

a) Tratamiento hormonal

b) Fármacos analgésicos

c) Tratamiento quirúrgico

A) Tratamiento hormonal 

Aunque la medicación supresora ovárica se ha mostrado poco eficaz en el 

tratamiento de la endometriosis, con tasas de recurrencia cercanas al 80%, 

ésta reduce el dolor asociado a la endometriosis en un plazo de aproxima­

damente 6 meses. En términos generales, los tratamientos hormonales des­

critos a continuación son igualmente eficaces pero difieren en sus efectos 

secundarios y su coste (grado de recomendación A): 

– Progestágenos: Acetato de medroxyprogesterona, dihidrogestero­

na, noretisterona. Producen una decidualización* del tejido endo­

metrial para luego causar atrofia, teniendo dos vías de acción: 

a) Suprimir la función ovárica, gracias a la inhibición de la libera­

ción de GnRH hipotalámica, lo que conduce a una anovulación. 

b) Efecto directo sobre los implantes, habiéndose observado que el 

acetato de medroxyprogesterona (AM) ejerce efecto antiproli­

ferativo importante en las células del estroma. 

Aunque existen muchas pautas de administración, la dosis más 

común es 10 mg. de acetato de hidroxiprogesterona, dos o tres 

veces al día (según las necesidades), durante 3 a 6 meses. 

Efectos adversos: alteraciones menstruales, náuseas, ganancia de 

peso, edemas, depresión. 

* La decidualización es una transformación de las células estromales del endometrio durante 

el embarazo. Las células estromales localizadas fuera del endometrio pueden presentar una 

decidualización debido a la estimulación hormonal. 

– Anticonceptivos hormonales combinados: son eficaces ya que su 

mecanismo de acción es producir amenorrea, debido a la alteración 

del tejido endometrial y pueden ser tomados de manera segura 

durante un largo plazo. La sintomatología retorna en la mayoría de 

las mujeres a los 6 meses. 

Efectos secundarios: Náuseas, hipertensión, tromboflebitis. 

– Danazol y Gestrinona: suprimen la secreción de gonadotropinas, 

inhiben directamente la síntesis de esteroides e interactúan con los 

receptores endometriales de andrógenos y progesterona. Estos 

efectos provocan un ambiente estrogénico bajo y elevado en andró­

genos que dificulta la proliferación de los focos de endometriosis y 

produce amenorrea. La gestrinona es menos androgénica que el 

danazol, como consecuencia mejor tolerada, ya que al tener una 

vida media más larga se requiere menor dosificación. Los efectos 

colaterales de ambos fármacos incluyen: aumento de peso, acné, 

retención de líquido, alteraciones de la voz, sofocos, náuseas. Están 

contraindicados en el embarazo, en pacientes con alteraciones 

renales e hipertensión y fallo cardíaco congestivo. El danazol frena 

la pérdida ósea en mujeres en tratamiento con agonistas de la 

GnRH. 

– Análogos de hormonas liberadoras de gonadotropina: se aconseja 

como tiempo máximo 6 meses para evitar sus efectos indeseables. 

La pérdida de masa ósea ocasionada por los agonistas de la GnRH 

se puede evitar en gran medida con la terapia «add-back», es decir, 

estrógenos y progesterona o también tibolona. 

El coste del tratamiento con danazol es casi el doble que el trata­

miento con anticonceptivos orales y un tercio menor que el trata­

miento con agonistas GnRH. 

– Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU_LNG): Hoy en 

día es una terapia altamente eficaz en la reducción de dolor asocia­

do a la endometriosis. 

– Otros: Fármacos como inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno, 

agonistas dopaminérgicos (cabergolina), aunque actualmente for­

man parte de estudios de investigación y ensayos clínicos tienen un 

futuro prometedor en el tratamiento de la endometriosis. 

Tratamiento hormonal. Todos los tratamientos hormonales son eficaces 

para disminuir el dolor, sin embargo, hay que tener en cuenta que algu­

nas mujeres responden al tratamiento mejor que otras. 

El mecanismo de acción es reducir los efectos de los estrógenos sobre el 

endometrio ectópico (solo los análogos, los inhibidores de la aromatasa y 

algún otro, disminuyen los niveles de estrógenos) de esta forma se afec­

tan las células endometriales que requieren estrógeno para sobrevivir. La 

supresión de la función ovárica reduce el dolor asociado a la endome­

triosis en un plazo aproximado de seis meses. Los tratamientos hormo­

nales que se detallan en este apartado son igualmente eficaces pero difie­

ren en sus efectos secundarios y los perfiles de coste (grado de recomen­

dación A).

B) Fármacos analgésicos 

El abordaje debe ser multidisciplinar, especialmente en aquellos casos en 

los que el dolor es de difícil tratamiento y puede ser necesaria la atención 

por parte de Unidades de dolor. 

En función de las necesidades, en algunos casos se deben cubrir cier­

tos aspectos tales como un apoyo psicológico y fisioterapéutico, un trata­

miento farmacológico (analgésicos, antihiperalgésicos y opioides) y un tra­

tamiento intervencionista, donde los bloqueos nerviosos y la neuromodula­

ción son los aspectos más importantes. 

– Con respecto al tratamiento farmacológico, los siguientes compo­

nentes son los que se utilizan normalmente, divididos según su 

mecanismo de acción: 

• Analgésicos / antiinflamatorios: paracetamol, ibuprofeno, des­

ketoprofeno trometamol, metamizol, etc. 

• Antihiperalgésicos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina, pre­

gabalina, etc. 

• Opioides: morfina, fentanilo, metadona, etc.

C) Tratamiento quirúrgico

Dentro del contexto de la cirugía conservadora, se ha evolucionado en las 

dos últimas décadas desde el empleo de la laparatomía sin y con instrumentos 

microscópicos para la magnificación de los tejidos, hasta el uso 

generalizado de la laparoscopia operativa. Además, las diferentes localiza­

ciones de la endometriosis precisan tratamientos quirúrgicos diferentes. 

Hoy en día, nadie duda que el mejor abordaje quirúrgico se obtiene 

mediante laparoscopia. Ésta posibilita diagnosticar la enfermedad, permite 

una escisión completa de las lesiones, ofrece mejores resultados a largo 

plazo y mejora la fertilidad posterior de las pacientes. Además, ofrece las 

ventajas inherentes a la laparoscopia, mejor visualización de las lesiones, 

menor riesgo de adherencias, mejor función tubo-ovárica, mejor recupera­

ción postquirúrgica y menor estancia hospitalaria. 

En cuanto al tratamiento quirúrgico, hemos de diferenciar:

 Tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica 

(endometriomas) 

Los objetivos del tratamiento del endometrioma deben ser: 

• Descartar malignidad 

• Eliminar en su totalidad el endometrio ectópico ovárico 

• Minimizar el trauma ovárico 

• Reducir al mínimo la producción o reproducción postoperatoria de 

adherencias. 

• La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometrio­

mas ováricos > 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada 

al drenaje y la coagulación (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 

2002). 

• La vaporización con láser o la electrocoagulación de los endome­

triomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un ries­

go significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Ver­

cellini et al., 2003b) (Nivel de Evidencia 1b. Grado de recomenda­

ción A) 

• La quistectomía aumenta las tasas de embarazo espontáneo en 

pacientes con subfertilidad previa (grado de recomendación A).

 Tratamiento quirúrgico de la endometriosis peritoneal 

Las lesiones superficiales o moderadas de localización peritoneal y ováricas 

superficiales pueden ser eliminadas por laparoscopia por escisión, coagula­

ción o vaporización por láser (CO2, argón, potasio-titanio-fosfato o helio). 

No está claro si la escisión de las lesiones es superior a la ablación, aunque

parece ser que la coagulación o vaporización mediante láser no es un trata­

miento adecuado para las lesiones más profundas (> 5 mm). 

La ablación de las lesiones endometriósicas mas la ablación laparos­

cópica del nervio útero-sacro. (LUNA) en la enfermedad mínima-modera­

da reduce el dolor a los seis meses (grado de recomendación A). No existe 

evidencia de la ablación aislada del nervio uterino, ya que por si sola no 

disminuye la dismenorrea asociada a la endometriosis. 

C.3. Tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda 

Una vez discutidas las posibilidades y establecido el diagnóstico de afecta­

ción y la necesidad del tratamiento, se han de cumplir una serie de princi­

pios. Estos son: 

• Tratar solamente pacientes con lesiones sintomáticas. 

• Liberar correctamente todas las adherencias para ver correctamen­

te las lesiones. 

• Escisión quirúrgica completa, no sólo de todas las lesiones sino tam­

bién en un solo procedimiento. Es frecuente tratar pacientes con 

cirugías previas incompletas. 

• No es necesario tratamiento preoperatorio. 

La cirugía de la endometriosis no sólo es comparable en complejidad 

a la cirugía oncológica, en muchos casos más dificultosa, sino que nos encon­

tramos frente a situaciones inesperadas que requieren un cambio de estra­

tegia o una cirugía con mayor dificultad de la prevista. Es por esto que la 

experiencia del personal de cirugía y del equipo es de suma importancia en 

cirugía laparoscópica compleja. La mayor parte de la cirugía en los casos de 

endometriosis profunda debe ser realizada por equipos multidisciplinares 

que cuenten con profesionales en ginecología con experiencia en cirugía 

laparoscópica avanzada y que conozcan adecuadamente la endometriosis 

profunda. 

ENLACE: DATOS EXTRAIDOS DE LA GUIA CLINICA ESTATAL SOBRE ENDOMETRIOSIS

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