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Diagnóstico de Esterilidad
Estudio de Esterilidad
Estudio General
¿Debemos ir los dos a consulta?
Sin duda. La esterilidad es un problema de pareja. El problema puede estar en cualquiera o incluso en los dos, por eso deben hacerse pruebas a los dos miembros que la componen.
¿Qué tipo de preguntas suele hacer el médico?
Aunque puede variar mucho, normalmente preguntará acerca de datos individuales y de pareja.
Preguntas habituales para la mujer son la edad, cuánto tiempo lleva intentando tener un hijo, en ésta o en otras relaciones anteriores, las características de su ciclo menstrual o si tiene síntomas de ovulación. Cualquier dato que sugiera la posibilidad de un problema tubárico, por ejemplo, enfermedades de transmisión sexual, infección pélvica previa, apendicitis o alguna operación abdominal, es importante. Deben mencionarse también síntomas del tipo de dolor durante las relaciones sexuales o el que perdura a lo largo del tiempo de regla, si ha habido enfermedades importantes o se está bajo alguna medicación.
Al hombre, le preguntarán sobre su salud en general, operaciones o enfermedades mayores. Algunas operaciones, daños en los testículos, haber tenido paperas o enfermedades de transmisión sexual o estar bajo algún tipo de terapia farmacológica son datos importantes a mencionar.
De la pareja se necesita saber la frecuencia de las relaciones sexuales, si han intentado coincidir con algún periodo concreto del ciclo de la mujer o hubiera problemas en la relación sexual, por ejemplo, eyaculación precoz.
¿Es necesario un examen físico?
Sí, absolutamente necesario. En la mujer se hace un examen pélvico y uno interno. El médico empieza examinando el área genital y seguirá con la vagina y el cervix utilizando un instrumento llamado "espéculo". Mediante esta exploración directa, el médico puede apreciar la forma, tamaño, consistencia, movilidad y posición del útero y si hay algún quiste ovárico grande o masas anormales en la pelvis.
En el hombre, el médico examinará los testículos, su tamaño, consistencia y si se percibe algún bulto o un varicocele (venas abultadas) y en el pene si hubiera alguna infección y si la uretra abre correctamente en la punta.
¿En que consiste la ecografía ovárica?
La ecografía es un método para examinar los órganos internos del cuerpo mediante ondas ultrasónicas de alta frecuencia totalmente inocuas para los tejidos.
Anteriormente se usaba la ecografía abdominal para la cual se requería tener la vejiga llena de líquido. Actualmente se usa progresivamente más la ecografía vaginal ya que con ésta las imágenes de los ovarios y el útero son más grandes y claras que con la abdominal, al situarse la sonda más cerca de los tejidos. Otra ventaja adicional es que es necesaria ninguna preparación especial para realizarla.
¿Con qué frecuencia deben hacerse las ecografías para comprobar si hay ovulación?
Normalmente se hace una ecografía basal en el segundo o tercer día del ciclo para ver la estructura de los ovarios y diagnosticar si hay algún quiste, folículo residual o un ovario poliquístico. Si no se hace estimulación ovárica con fármacos, la siguiente ecografía se haría sobre el día 10 y ya debería verse el folículo dominante. Cuando el folículo alcanza un tamaño de 12 mm de diámetro, crece más o menos a razón de 2 mm por día y entonces el seguimiento ecográfico debe de hacerse diariamente.
Todos estos planteamientos están muy bien como orientación, pero es muy importante conocer, que cada ovario, cada mujer, cada pareja es susceptible y tributaria del tratamiento y los controles que como consecuencia del proceso diagnostico se hayan indicado y que, evidentemente, estos no tienen por que ser iguales a los de otra pareja e incluso pueden ser diferentes dentro de la misma pareja de un ciclo para otro.
¿Cuáles son los signos de ovulación que detecta la ecografía?
En un ciclo ovulatorio, el folículo dominante crece hasta una media de 18-26 mm, después desaparece y entonces en la ecografía se ve en su lugar un cuerpo lúteo.
El útero aumenta de tamaño y el endometrio se hace más denso durante la fase proliferativa en respuesta a la secreción de estrógeno por el folículo dominante. Después de la ovulación la apariencia del eco endometrial cambia en respuesta a la secreción de progesterona por el cuerpo luteo.
¿Se da siempre la ovulación cuando se ha formado un folículo dominante?
Generalmente sí, pero no siempre. A veces la estimulación es inadecuada, el folículo crece hasta un diámetro de 13-14 mm pero de repente se para. Otras veces no hay pico espontáneo de LH y, aunque el folículo crezca hasta 20 mm o más, no se produce la ovulación. Incluso el folículo puede no ovular y continuar el crecimiento dentro de un quiste (estos quistes no tienen ningún peligro y desaparecen más tarde sin necesidad de tratamiento).
¿Qué es una histeroscopia?
Un histeroscopio es un instrumento telescópico con el que se puede ver directamente el interior del útero. Normalmente se hace con anestesia general. Se inyecta gas o líquido para facilitar la apertura del útero y poder insertar con facilidad el histeroscopio. Uniendo a éste una potente luz, se procede a examinar el interior de la cavidad.
El histeroscopio es especialmente útil cuando se sospecha que el problema está en el útero (adhesiones, anomalías de la pared uterina o fibromas).
¿Cómo se diagnostica la obstrucción de trompas?
Por varios métodos, principalmente la histerosalpingografía (HSG) y la laparoscopia seguida de "cromopertubación". En la HSG se introduce un contraste radiológico por vía vaginal dentro del útero y se realizan las radiografías en los distintos momentos de paso del contraste. La laparoscopia seguida de cromopertubación se realiza con anestesia general, visualizando los genitales internos (útero, trompas, ovario, etc.) e introduciendo azul de metileno como solución colorante de contraste para valorar la permeabilidad tubárica.
¿Puede darse una situación en las trompas sean permeables pero no funcionen?
Las trompas de Falopio juegan un papel vital en la fertilización y la primera fase del desarrollo embrionario. Después de la ovulación, las fimbrias de las trompas son las que "sacan" el ovocito y lo recogen. Una vez allí, éste se nutre del fluido secretado por la capa exterior (forro) de la trompa y se mueve hacia el útero gracias al empuje de diminutos pelos (cilios) que recubren la trompa y a contracciones musculares del propio tubo.
Aunque el tubo esté abierto, puede haber adherencias que imposibilitan que las fimbrias puedan recoger el ovocito o, incluso, estando ya dentro que no pueda ser alimentado si la capa basal del tubo estuviera dañada.
¿Qué es una histerosalpingografía (HSG)?
Para realizarla se inyecta una pequeña cantidad de contraste en el útero dejando que fluya hacia las trompas. Bajo los rayos X, se puede apreciar si las trompas están obstruidas comprobando si el líquido puede o no llegar hasta ellas. La radiación necesaria para esta prueba es mínima y no supone riesgo de ningún tipo. Se realiza 3 ó 4 días después de haber terminado el sangrado menstrual.
¿Es necesaria la anestesia para hacer una HSG?
No, aunque aproximadamente el 20% de las mujeres experimentan algún tipo de molestia abdominal que pasa en pocos minutos.
¿Es necesario ingresar en una clínica para una HSG?
No, el proceso lleva pocos minutos y la paciente puede irse inmediatamente. En ocasiones, el contraste, después de pasar por las trompas, alcanza el peritoneo y aquí es posible que haciendo las veces de "cuerpo extraño" cree un cuadro abdominal doloroso que suele ceder rápidamente.
¿Para qué sirve la HSG?
Esta prueba aporta mucha información sobre la cavidad uterina (histerografía) así como del interior de las trompas (salpingografía). Con esta prueba puede localizarse el lugar preciso si hubiera un bloqueo o alguna dilatación (hidrosalpinx) debida a él. La histerografía es especialmente útil en los casos de aborto recurrente.
La HSG y la laparoscopia son pruebas complementarias en fertilidad. La primera aporta información del interior del útero y la trompas mientras que la laparoscopia permite visualizar la parte exterior de los órganos.
¿Qué es una laparoscopia?
El laparoscopio es un instrumento con apariencia de tubo y una óptica muy precisa que se inserta en el abdomen y permite ver directamente los órganos pélvicos. Al principio sólo se usaba para diagnóstico pero actualmente también se realiza cirugía con esta técnica.
Normalmente se hace bajo anestesia general. Se realiza una pequeña incisión debajo del ombligo por la que se insufla dióxido de carbono para distender la cavidad abdominal y que el laparoscopio puede ser introducido con seguridad. El laparoscopio se conecta a una fuente de luz para examinar la cavidad pélvica. Se hace una segunda incisión debajo de la línea de vello púbico insertando pinzas o forceps especiales. Estas dos incisiones no dejan huellas una vez curadas.
La laparoscopia diagnóstica dura entre 15 y 30 minutos, la terapéutica de infertilidad puede llevar varias horas.
¿Es necesario ingresar en el centro para una laparoscopia?
Depende del centro.
¿Es peligrosa la laparoscopia?
El riesgo es mínimo en manos experimentadas.
La mayoría de las mujeres se sienten hinchadas y molestas durante las primeras 24 horas posteriores. En algunas, el gas residual (a pesar de eliminarse al final de la operación) produce dolor en los hombros por 1 o 2 días. Aproximadamente en un 2 por 1000 de los casos se aprecia un pequeño sangrado que normalmente no requiere tratamiento. Muy raramente se produce algún caso de punción intestinal al insertar el laparoscopio que necesita reparación quirúrgica inmediata.
¿Qué busca el médico con la laparoscopia?
Se inspeccionan cuidadosamente el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y la pared pélvica; cualquier daño en los tejidos, adhesiones, endometriosis; la movilidad de los ovarios y las trompas (gracias a los forceps insertados); los signos de ovulación o la presencia de quistes.
Se inyecta también una solución azul a través del cervix hacia el útero para ver si el líquido entra en las trompas, en cuánto tiempo, si fluye fácilmente a su través o se sale de ellas fácilmente. Se pueden examinar otros órganos al tiempo como: el apéndice, la vejiga, el hígado o la vesícula.
En algunos casos se toman pequeñas muestras del endometrio para que sean examinadas por el patólogo y comprobar si ha habido cambios en la secreción debidos a la ovulación o la posibilidad de infecciones.
¿Podría dañarse el feto si se hiciera la laparoscopia en el mismo ciclo en el que se produce el embarazo?
Hay una mínima posibilidad de que eso ocurra si la laparoscopia se hace en la segunda parte del ciclo y si en éste se puede haber producido el embarazo. Para mayor tranquilidad, se puede utilizar una protección anticonceptiva mecánica en el ciclo en el vaya a realizarse una laparoscopia.
¿Qué controles hormonales se hacen en esterilidad?
En la mujer, se miden los niveles en sangre de la FSH (hormona folículo estimulante), LH (hormona luteinizante), estradiol, prolactina, progesterona y testosterona. No siempre se piden todas.
¿Por qué se miden los niveles de estas hormonas?
Para tratar de determinar la causa de las alteraciones menstruales o comprobar los niveles basales de cara a los tratamientos. Es importante saber que los resultados deben interpretarse en el contexto de la historial menstrual de la mujer y junto a los resultados de otras pruebas.
FSH alta junto un bajo nivel de estradiol indica un fallo ovárico primario; LH alta con FSH normal sugiere un síndrome de ovario poliquístico. Cuando los niveles de LH, FSH y estradiol son bajos, podría tratarse de un hipogonadismo hipogonadotropo. La prolactina se mide para descartar hiperprolactinemias. Niveles séricos de testosterona altos orientan hacia un síndrome de ovario poliquístico.
¿Qué indica la concentración de progesterona en sangre?
La progesterona está producida por el cuerpo lúteo después de la ovulación. Se mide para saber si ha habido ovulación, espontánea o a consecuencia de un tratamiento. Es importante para una correcta interpretación que la medición se haga una semana después de aquella.
¿Qué tipo de test hormonales pueden realizarse para predecir la ovulación?
Inmediatamente antes de que se produzca la ovulación, la hipófisis libera una cantidad alta ("pico") de LH que puede ser detectada como una subida puntual en sangre o en orina aproximadamente 24 a 36 horas antes de ovulación.
Los test que se usan detectan ese pico de LH y pueden usarse en casa diariamente alrededor de los días en los que se espera que se produzca. Los kits comerciales se encuentran sin dificultad en las farmacias.
¿Por qué se hacen varios controles hormonales a lo largo del ciclo?
Fundamentalmente porque los niveles hormonales a lo largo del ciclo son totalmente diferentes cada día. Por tanto, se hace imprescindible asociar la cifra obtenida del análisis con el día del ciclo en que se realizó la toma.
Por otro lado depende de los objetivos que se plantee el médico en su búsqueda diagnóstica.
Para asegurarse de que:
A - Ha habido ovulación: determinación de progesterona en el día 21 del ciclo.
B - La respuesta a la inducción de ovulación por parte del ovario: determinaciones seriadas de estradiol asociadas a ecografía vaginal.
C - La respuesta del ovario es correcta en la inducción de la ovulación: determinaciones basales hormonales de FSH, LH y estradiol.
D - Existe o no un fallo ovárico primario o secundario ("Menopausia precoz"): determinación de los valores de FSH y LH.
¿Por qué es necesario el seminograma?
Porque un tercio de los problemas son de origen masculino y otro tercio de ambos miembros de la pareja. Por tanto, es una prueba diagnóstica de rutina en esterilidad y un pilar básico en el diagnostico de la esterilidad de origen masculino.
¿En qué consiste un seminograma?
El hombre tiene que obtener una muestra de semen, de una relación sexual o de una masturbación, recogerla en un recipiente adecuado y entregarla en el laboratorio en el menor tiempo posible (1 hora es lo deseable). Es un criterio básico que haya habido un periodo previo de 3-4 días de abstinencia sexual ya que esta característica puede hacer variar considerablemente los resultados.
¿Qué se tiene en cuenta en un seminograma?
En un análisis normal, el volumen del eyaculado, la acidez (pH) del semen, la densidad, el número de espermatozoides móviles, la morfología y el número de leucocitos presentes. A veces, se hace un test para detectar anticuerpos (MAR test).
¿Qué es un seminograma "normal"?
Hay unos criterios específicos dados por la Organización Mundial de la Salud que califican al semen de "normal" y aproximadamente dan una idea de las posibilidades de conseguir un embarazo. Sin embargo, éste no es un criterio exacto, sólo pueden indicar que un hombre, con unas determinadas características en su semen, puede tardar más tiempo en conseguir el embarazo de su pareja que otro con otras.
¿Es suficiente un único seminograma pobre para diagnosticar una infertilidad por causa masculina?
No. La producción de espermatozoides puede alterarse por múltiples factores: infecciones, drogas, calor, tabaco, etc.. y puede durar pocas semanas o muchos años. Incluso el recuento puede variar de una semana a otra en un hombre normal. Por tanto, son necesarios varios seminogramas para un diagnóstico fiable.
¿Por qué se hace una exploración quirúrgica o una biopsia de testículo?
Para ver si efectivamente hay producción de espermatozoides y si éstos pueden llegar sin dificultad a ser eyaculados ya que puede haber obstrucciones que lo impidan. Estas pruebas se indican cuando son estrictamente necesarias. Desde hace poco tiempo existe una nueva indicación de la Biopsia de Testículo, es la que hace referencia a la búsqueda de espermatozoides y congelación de estos para su utilización en Técnicas de Reproducción Asistida para pacientes que no tienen espermatozoides en el semen o están absolutamente inmóviles.
¿Aportan información las pruebas hormonales del varón?
No tanta como en la mujer.
Con un recuento de espermatozoides bajo, deben medirse los niveles de FSH y testosterona. Si la FSH es alta, indica una fallo de los testículos a la estimulación hormonal. En un varón azoospérmico (sin espermatozoides), niveles normales de FSH sugieren un bloqueo que impide que los espermatozoides lleguen al eyaculado.
Los niveles testosterona se comprueban para saber si es necesario suplementar con una terapia adecuada ya que, aunque esta hormona no incrementa el número de espermatozoides, sí puede dar lugar a debilidad, caída del pelo corporal, disminución de la libido e impotencia.
¿Qué es el moco cervical y cuál es su función?
Es una sustancia mucosa producida por unas glándulas diminutas del canal cervical. Tiene muchas funciones. Primero, prevenir la entrada de bacterias a la cavidad uterina. Segundo, su composición cambia a lo largo de las distintas fases del ciclo menstrual de forma que los espermatozoides pueden penetrar con facilidad alrededor de la ovulación y no en otros momentos. Una vez que los espermatozoides penetran en el moco cervical, pueden supervivir en él, al menos, durante 72 horas. Por tanto, el moco actúa como reservorio y colabora en la consecución del embarazo incluso cuando la relaciones sexuales no se producen exactamente durante la ovulación.
¿Cuáles son los cambios en el moco cervical que sirven para detectar la ovulación?
En la primera parte es escaso y denso, cinco días antes de la ovulación. La subida de los niveles de estrógenos debidos al desarrollo folicular produce un aumento en la cantidad de moco transformándose en más acuoso, transparente y filante. Inmediatamente antes de la ovulación, alcanza un máximo, siendo más acuoso, resbaladizo y filamentoso, como la clara del huevo.
Después de la ovulación, la producción de moco se para casi totalmente en 24 horas y se vuelve más espeso y amarillento por la acción de la progesterona y los espermatozoides no pueden prácticamente moverse allí.
¿Se puede mejorar la calidad del moco cervical?
Después de asegurarse de que el test del moco cervical ha sido hecho en el momento correcto, lo mejor es correlacionar las características del moco con el crecimiento folicular monitorizado por ecografía y comprobarlo especialmente justo antes de la ovulación. Efectivamente la administración de estrógenos parece mejorar la calidad del moco pero también puede interferir en la ovulación.
En estos casos, la mejor solución es la inseminación intrauterina. Para hacerla, se introduce un "cateter" fino por el cervix hacia el útero y través de él se inyecta una cantidad de semen convenientemente preparado (este proceso al semen se llama "capacitación") en la cavidad uterina. Esta técnica nunca debe hacerse sin la capacitación del semen.
¿Qué es el test post-coital (TPC) y cómo se hace?
Uno o dos días antes de la ovulación, se advierte a la pareja que deben tener relaciones sexuales entre 3 y 8 horas antes de ir a la consulta. Tomar un baño no afecta al test, sin embargo, no es recomendable la ducha aunque si esta se produce después de una hora del coito, no representa mayor problema. Ya en la clínica, el médico introduce el espéculo en la vagina y toma una pequeña cantidad de moco del canal cervical. Este proceso es indoloro. Se procede al examen al microscopio del moco evaluándose su calidad, el número de espermatozoides presentes y su capacidad de movimiento en el moco.
¿Qué es un "buen TPC"?
Aquel en el que se pueden ver al menos 5 espermatozoides por cada campo del microscopio nadando activamente y en línea recta a través del moco. Un buen TPC significa que se han producido espermatozoides, depositados en la vagina y pueden penetrar en el moco cervical para llegar al útero.
¿Cuáles son las causas de un TPC "malo"?
La causa más habitual es hacerlo fuera del momento correcto del ciclo. El test debe hacerse cuando el moco es receptivo y permite que penetren los espermatozoides. Como norma general, podemos inclinarnos porque el momento del TPC sea el mismo día que se presenta el "Pico de LH". Este día es cuando la hipófisis manda la "Orden" al ovario para que se produzca la ovulación.
Por otra parte, los espermatozoides pueden ser de baja calidad o bajo su número. A veces, hay un problema sexual y el semen no se deposita correctamente en la vagina. Muy raramente puede encontrase una anomalía en el cervix que da lugar a un moco de mala calidad. Anticuerpos producidos por el cervix impiden el movimiento de los espermatozoides.
FUENTE: SERFERTILIDAD
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