LA TOUX CHRONIQUE
Pr ESCAMILLA - Dr PREVOT- Dr TETU
Forum de Rangueil 2007
Définition: toux qui persiste depuis plus de 6 a 8 semaines .
Trois grandes causes de toux chronique ,
-l’asthme
-les causes ORL
-le RGO
Les autres causes sont :
-la toux post - infectieuse
-la toux d’origine iatrogène
-la toux cardiaque
La toux d’origine psychogène reste un diagnostic d’élimination
En présence d’une toux chronique éliminer en premier lieu
un CANCER PULMONAIRE
une TUBERCULOSE
Une PNEUMOCYSTOSE chez un patient immuno-déprimé (HIV)
L’orientation diagnostique se fera sur l’interrogatoire du patient ,
puis sur l‘examen clinique .
On recherchera les caractéristiques de la toux : productive ou sèche
son horaire diurne , nocturne(asthme) , post –prandiale(rgo) , aux changements de position(pleurésie),matinale(br chronique ),
Toux a l’effort aux rires: hypereactivité bronchique
Faire préciser l’environnement tabagique , le contexte professionnel, le stress , un épisode infectieux , une cause possible a l’origine de la toux (allergie saisonnière … )
Si expectorations demander les caractéristiques:
muqueuse et perlée (asthme )
saumonée (insuff card) ,
purulente et abondante ( DDB)
La RADIO THORACIQUE est l'examen incontournable
Il permettra de dépister une pathologie neoplasique ou inflammatoire ou infectieuse
L’ EFR est le deuxième examen à demander si la RTest normale ,
les autres examens complémentaires seront fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique :
-si orientation asthme , on recherchera une allergie
une EFR avec test aux beta2mimétiques fera la distinction entre asthme et hypereactivité bronchique dans une toux post-infectieuse .
-si orientation ORL , savoir demander une rhinoscopie antérieure dans un jetage post ,un examen des cordes vocales , un examen du CAE , et un scanner des sinus à la recherche d’une polypose ou d’une sinusite chronique .
-si orientation digestive ,un RGO parfois ne se manifestera que par la toux , demander une fibroscopie et si négative,une PHmétrie des 24 H
Quant aux autres causes ;
-Iatrogènes :les b-bloquants en collyres,
l’hydrochlorothiazide, la furadantine , la cordarone qui donnent une fibrose pulmonaire responsable de la toux
-la toux post-infectieuse qui peut perdurer des mois après l’épisode initial (bordetella ,chlamydiae pneumoniae et trachomatis )
-la toux psychogène( à rebilanter 6 mois après )
LA TOUX CHRONIQUE CHEZ LA FEMME
Beaucoup de nos Tousseurs sont des Tousseuses!!!
La femme entre 40ans et 60 ans dans 30% des cas sera une tousseuse , les oestrogènes joueraient un role dans l’inflammation bronchique, et surtout leur variation .
Chez une femme tousseuse dans cette période pré et ménopausique , savoir penser à un asthme qui se révèlerait ou à une toux équivalent d’asthme
d’autant qu’il existerait un surpoids ,facteur aggravant ,
et ou un effet iatrogène des médicaments anti-hypertenseurs à cette période de la ménopause (IEC , Sartans )
Au total:
Une Tousseuse doit bénéficier d une RT , d’un EFR ,
et d’un test therapeutique d’arret de ses oestrogenes avec l’accord de son gynecologue si ces examens sont normaux .
Le traitement chez cette patiente
Une corticotherapie inhalée +beta 2 mimétiques + antileucotriènes
TRAITEMENT DE LA TOUX CHRONIQUE
LE TRAITEMENT DOIT ETRE ETIOLOGIQUE AUTANT QUE POSSIBLE
Ne pas oublier qu’il y a souvent deux causes intriquées dans plus de 50 % des cas , et n’en traiter qu’une seule à la fois sera un échec !!
Il faut traiter les 2 causes en meme temps
En cas de toux chronique par asthme le traitement sera fonction des résultats de l’EFR
En cas de toux par RGO les pneumologues recommandent un IPP à double dose pendant 6 à 8 semaines(hors AMM) de test ..
LES THERAPEUTIQUES DISPONIBLES
Aucun traitement anti-tussif n’a fait sa preuve d’efficacité dans des études contre placebo…
Dans la toux chronique non asthmatique on peut les prescrire temporairement (< ou =1 mois ) si pas d’étiologie ou pour rompre le cercle toux //reflexe toux avec le traitement étiologique
Le dextrometorphane a un effet dose dépendant et maximal pour une dose de 60 mg
La codeine , pholcodine, noscarpine , ethylmorphine , sont sédatifs avec un effet addictif à la longue , on les réservera dans les toux de maladies graves comme les cancers bronchiques
Les anti-histaminiques de première génération sont efficaces mais SEDATIFS ;plutot pour les toux nocturnes ;chlorphénamine,promethazine, alimezazine,oxomemazine
-Le menthol en inhalation est efficace mais de courte durée d’action
-Helicidine sans contre-indication sans effets secondaires peut-etre efficace
Les autres traitements n’ont pas fait la preuve de leur efficacite dans cette indication ( cortico inhales , b2mim, expectorants )
CONCLUSION
La toux est un mécanisme de défense
Les tt anti tussifs peuvent etre utiles
Avoir en mémoire les effets secondaires,les contre-indications (glaucome ,prostate , allergies, sedation , imao)
s’il faut n’en garder qu’un : le dextrometorphane