Toux chronique


          LA TOUX CHRONIQUE
Pr ESCAMILLA - Dr PREVOT- Dr TETU
          Forum de Rangueil 2007


Définition: toux qui persiste depuis  plus de 6 a 8 semaines .

Trois grandes causes de toux chronique ,
-l’asthme 
-les causes ORL
-le RGO

Les autres causes sont :
-la toux  post - infectieuse 
-la toux d’origine  iatrogène 
-la toux cardiaque 
La toux d’origine psychogène  reste un  diagnostic d’élimination 

En présence d’une toux chronique   éliminer en premier lieu 
    un CANCER PULMONAIRE 
    une TUBERCULOSE 
    Une PNEUMOCYSTOSE chez un  patient immuno-déprimé (HIV) 

L’orientation diagnostique se fera sur  l’interrogatoire du patient ,
   puis sur l‘examen clinique .
On recherchera les caractéristiques de la  toux : productive ou sèche
  son horaire  diurne , nocturne(asthme)  , post –prandiale(rgo) , aux  changements de  position(pleurésie),matinale(br  chronique ),

Toux a l’effort aux rires: hypereactivité bronchique 
Faire préciser  l’environnement tabagique , le contexte professionnel, le stress , un épisode infectieux , une cause  possible a l’origine de la toux (allergie saisonnière … )
Si expectorations demander les caractéristiques:
     muqueuse et perlée (asthme )
     saumonée (insuff card) , 
     purulente et abondante ( DDB) 


La RADIO THORACIQUE est l'examen incontournable
Il permettra de dépister une pathologie  neoplasique ou inflammatoire ou  infectieuse  

L’  EFR est le deuxième examen à demander   si  la  RTest normale ,

 les autres examens complémentaires  seront fonction de l’interrogatoire et  de l’examen clinique :
-si orientation asthme , on recherchera une allergie 
 une EFR avec test aux beta2mimétiques  fera la distinction entre asthme et hypereactivité bronchique dans une toux post-infectieuse .
-si orientation ORL , savoir demander une rhinoscopie antérieure dans un jetage post ,un examen des cordes vocales , un examen du CAE  , et un scanner des sinus à la recherche  d’une polypose  ou d’une sinusite  chronique .
-si orientation  digestive ,un RGO parfois ne se manifestera que par la toux ,  demander une fibroscopie  et si négative,une PHmétrie des  24 H 

Quant aux autres causes ;
-Iatrogènes :les b-bloquants en collyres,
                    l’hydrochlorothiazide, la furadantine , la cordarone qui donnent une fibrose pulmonaire responsable de la toux
-la toux post-infectieuse qui peut perdurer des mois après l’épisode initial (bordetella ,chlamydiae pneumoniae et trachomatis )
-la toux psychogène( à rebilanter 6 mois après )
 
LA TOUX CHRONIQUE CHEZ LA FEMME 
Beaucoup de nos  Tousseurs sont des  Tousseuses!!!
La femme entre 40ans et 60 ans dans   30% des cas sera une tousseuse  , les  oestrogènes joueraient un role  dans  l’inflammation bronchique, et surtout  leur variation  .

Chez une femme tousseuse   dans cette  période pré et  ménopausique  ,  savoir penser à un asthme qui se  révèlerait ou à une toux équivalent  d’asthme
d’autant qu’il existerait un surpoids  ,facteur aggravant ,
 et  ou un effet iatrogène des  médicaments  anti-hypertenseurs à  cette période de la ménopause (IEC ,  Sartans )

 Au total:
Une Tousseuse  doit bénéficier d une  RT , d’un EFR ,
et d’un test therapeutique d’arret de  ses oestrogenes  avec l’accord de son   gynecologue si ces examens sont  normaux .

Le traitement chez cette patiente
Une corticotherapie inhalée +beta 2  mimétiques + antileucotriènes

TRAITEMENT DE LA TOUX CHRONIQUE 

LE TRAITEMENT DOIT ETRE ETIOLOGIQUE AUTANT QUE POSSIBLE
Ne pas oublier qu’il y a souvent  deux causes intriquées  dans plus de 50  % des cas , et n’en traiter qu’une seule à la fois sera un échec !! 
Il faut traiter les  2 causes en meme temps 
En cas de toux chronique par asthme le traitement sera fonction des résultats de l’EFR 
En cas de toux par RGO les pneumologues recommandent un IPP à double dose pendant 6 à 8 semaines(hors AMM) de test ..

LES THERAPEUTIQUES DISPONIBLES
Aucun traitement anti-tussif n’a fait sa  preuve d’efficacité dans des études  contre placebo…
Dans la toux chronique non  asthmatique on peut les prescrire  temporairement (< ou =1 mois ) si  pas d’étiologie  ou pour rompre le  cercle toux //reflexe toux avec le  traitement étiologique

Le dextrometorphane   a un effet dose dépendant et maximal pour une dose de 60 mg
La codeine , pholcodine, noscarpine , ethylmorphine , sont  sédatifs  avec un effet addictif  à la longue , on les réservera dans les toux de maladies graves  comme les cancers bronchiques 
Les anti-histaminiques de première génération  sont efficaces mais SEDATIFS ;plutot pour les toux  nocturnes ;chlorphénamine,promethazine, alimezazine,oxomemazine 

-Le menthol en inhalation est efficace   mais de courte durée d’action 
-Helicidine  sans contre-indication  sans  effets secondaires  peut-etre efficace 
Les autres  traitements n’ont pas fait la  preuve de leur efficacite dans cette  indication ( cortico inhales , b2mim,  expectorants )

CONCLUSION
La toux est un mécanisme de défense
Les tt anti tussifs peuvent etre utiles 
Avoir  en mémoire  les effets  secondaires,les contre-indications  (glaucome ,prostate ,  allergies,  sedation , imao)
 s’il faut n’en garder qu’un : le dextrometorphane