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Che cos'è il glaucoma?
Oftalmologo oculista, il Dottor Galli é stato responsabile per 12 anni del Centro Glaucomi dell'Ospedale Evangelico Valdese. Si occupa della diagnosi della maggior parte delle patologie oculari, in particolare nella diagnosi e cura del glaucoma. Dal 2016 effettua l'attività privata per Torino e provincia esclusivamente presso CSMO
Il glaucoma è una malattia del nervo ottico che se non riconosciuta in maniera precoce, può portare a danni permanenti alla retina e anche alla cecità.
Il nervo ottico non è che un fascio di fibre nervose che portano gli impulsi luminosi dalla retina al cervello per poi essere trasformate in sensazioni visive ed è l'unica via di comunicazione tra i due organi.
Purtoppo questa malattia può essere molto pericolosa perchè quando il soggetto comincia a percepire i primi sintomi, come la perdita del campo visivo, i danni sono ormai irreversibili.
La prima causa principale dell'insorgenza del glaucoma è l'aumento della pressione intraoculare, dovuta all'intasamento del canale di deflusso dell'umor acqueo.
L'umor acqueo è un liquido incolore simile all'acqua, ricco di sostanze che si occupano di nutrire le varie parti anatomiche dell'occhio. Se l'umor acqueo viene prodotto in eccesso oppure il deflusso non è sufficiente, la pressione all'interno del bulbo oculare aumenta, e avviene uno schiacciamento a livello del nervo ottico facendo insorgere il glaucoma.
L'insorgenza del glaucoma può essere rilevata maggiormente nei soggetti con più di 35-40 anni di età, dopo la quale si consiglia un controllo almeno ogni 6 mesi.
Esistono alcuni fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia:
– Età avanzata
– Traumi oculari
– Predisposizione ereditaria (alcune forme di glaucoma sono più frequenti tra consanguinei)
– Diabete
– Ipertensione sistemica
– Prolungata terapia con farmaci cortisonici
- Miopia
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I TIPI DI GLAUCOMA
Il glaucoma viene distinto in primario e secondario. Per primario si intende il glaucoma provocato da alterazioni del sistema trabecolare, per secondario quello che insorge in seguito ad altre patologie oculari o generali (indipendenti cioè dal funzionamento del sistema di deflusso dell’umore acqueo).
Il glaucoma cronico ad angolo aperto Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo più comune ed è dovuto ad una sorta di invecchiamento del sistema trabecolare di deflusso: l’umore acqueo raggiunge il trabecolato, ma non viene sufficientemente filtrato in quanto quest’ultimo è strutturalmente alterato (ostruzione dei canali di scarico).La pressione oculare aumenta causando un danno progressivo al nervo ottico. Si tratta di una forma di glaucoma cronica che progredisce molto lentamente, provocando una graduale riduzione della visione periferica.
La maggior parte delle persone affette non avverte inizialmente alcun sintomo: questo può far sì che i danni procurati al nervo ottico siano già rilevanti quando il paziente decide di sottoporsi ad una visita oculistica.
Il Glaucoma ad angolo chiuso
Nel glaucoma ad angolo chiuso l’umore acqueo non riesce a raggiungere il sistema trabecolare di deflusso perchè l’angolo formato da iride e cornea è troppo stretto: l’iride si addossa lentamente alla cornea ostruendo completamente il passaggio.
Anche questo tipo di glaucoma progredisce lentamente, ma in pazienti predisposti, una improvvisa ostruzione dell’angolo, a volte causata dalla dilatazione della pupilla, può provocare un attacco di glaucoma acuto.
La permanenza al buio, le emozioni improvvise, l’uso di alcuni farmaci (quelli usati per curare patologie della prostata o quelli usati per attenuare la nausea da mal d’auto o mal di mare, gli antidepressivi), l’uso di sostanze quali la caffeina (caffè, the, Coca-Cola) possono dilatare la pupilla.
L’attacco acuto di glaucoma è caratterizzato da un violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a cefalea, nausea e vomito, visione annebbiata. In mancanza di un adeguato e tempestivo trattamento si può avere una notevole ed irreversibile compromissione della funzione visiva.
Il glaucoma a pressione normale Il glaucoma a pressione normale progredisce nonostante la pressione intraoculare sia entro limiti apparentemente normali. Si ritiene che tale forma di glaucoma sia da mettere in relazione ad uno scarso apporto di flusso sanguigno al nervo ottico, che provoca l’atrofizzazione delle fibre nervose.Il glaucoma pigmentario
Nel glaucoma pigmentario, solitamente ereditario, alcuni frammenti dell’iride, trasportati dall’umore acqueo, vanno ad ostruire le fessure del trabecolato dalle quali fuoriesce il liquido.
La sindrome di esfoliazione
La sindrome di esfoliazione, che colpisce il cristallino, è spesso causa di glaucoma: alcuni strati del cristallino si sfaldano ed i vari frammenti si depositano sul trabecolato, otturandone le fessure, o vanno ad ostruire l’angolo tra iride e cornea.
Il glaucoma congenito
Nel caso di glaucoma congenito, l’angolo di drenaggio è anomalo sin dalla nascita. Il bambino presenta un’eccessiva lacrimazione e una forte sensibilità alla luce, un ingrossamento del globo oculare e un’opacità della cornea. Questa condizione deve essere trattata subito dopo la nascita da specialisti in questo settore.
LA DIAGNOSI DEL GLAUCOMA
Il fattore di rischio più importante per il glaucoma è l’età, oltre ad eventuali fattori ereditari. Superati i 40 anni è quindi consigliabile effettuare, anche in assenza di sintomi, una visita oculistica completa. Alcuni esami devono essere ripetuti ad intervalli regolari per riconoscere precocemente un segno di glaucoma.
La tonometria è la misurazione della pressione oculare (tono oculare). Si tratta di un esame rapido ed indolore. Al paziente viene somministrato un collirio anestetico ed applicato un colorante fluorescente; un piccolo cono di materiale plastico, annesso al biomicroscopio, viene poi appoggiato sulla cornea.
La misurazione della pressione viene ottenuta mediante un’illuminazione con luce blu. I valori normali sono intorno ai 20- 21 mmHg.
Uno strumento più recente, il tonometro a soffio, permette uno screening della pressione intraoculare con un lieve getto d’aria sulla superficie oculare. La curva tonometrica giornaliera prevede la misurazione della pressione oculare ripetuta varie volte nell’arco di una giornata: ciò permette di rivelarne le variazioni.
L’oftalmoscopia
L’oftalmoscopia permette l’osservazione diretta della retina e del punto in cui il nervo ottico si collega al bulbo oculare (papilla).
In caso di glaucoma, il nervo ottico appare alterato nel colore e nella forma; il bordo della papilla è più sottile del normale per l’atrofizzazione delle fibre con un’escavazione al centro.
La perimetria, l’esame computerizzato del campo visivo, consente di valutare lo stato della funzione visiva globale del paziente.
L’esame risulta in una mappa perimetrica, in cui i difetti glaucomatosi, gli scotomi, sono rappresentati dalle aree più scure.
Lo scotoma rappresenta il danno funzionale delle fibre nervose retiniche.
La gonioscopia
La gonioscopia consente l’esplorazione dell’angolo di scarico dell’umore acqueo (angolo irido-corneale).
Dopo aver anestetizzato l’occhio con un collirio anestetico, al paziente viene applicata una speciale lente a contatto contenente uno specchio che permette all’oculista di osservare se l’angolo di drenaggio sia aperto o chiuso.
La diagnostica per immagini si avvale di esami in grado di misurare quantitativamente gli strati delle fibre nervose e la morfologia della papilla ottica.
L’OCT permette di visualizzare gli strati della retina fornendone delle immagini dettagliate che ne evidenziano le minime alterazioni.
Non c’è contatto tra la sonda e le strutture dell’occhio, ma solo un raggio luminoso che in pochi secondi ottiene una mappa retinica ad alta risoluzione.
HRT-II
Anche l’HRT-II (tomografo retinico laser Heidelberg) è utilizzato per misurare lo spessore dello strato delle fibre nervose del nervo ottico.
L’esame risulta in molti casi più sensibile dell’esame del campo visivo nell’individuare danni precoci del nervo ottico, è indolore e non riciede la dilatazione della pupilla.
La pachimetria corneale
La pachimetria corneale è la misura dello spessore della cornea. È stato dimostrato il rapporto tra le variazioni di pressione intraoculare e spessore corneale che normalmente misura al centro circa mezzo millimetro (520-540 m).
L’esame si esegue in modo rapido e con minimo disagio per chi vi si sottopone, ma richiede sofisticate apparecchiature.
La metodica più diffusa sfrutta tecniche di ecografia monodimensionale (A-scan) con apposite sonde ad alta frequenza.
Per l’esecuzione dell’esame si instilla una goccia di collirio anestetico nell’occhio e si appoggia sulla cornea una sonda simile ad una piccola penna.
IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
Sebbene non possa essere curato, il glaucoma può essere ben controllato con una terapia adeguata. E’ importante ricordare che il controllo e il trattamento della malattia continueranno per tutta la vita. Inizialmente il glaucoma viene trattato con farmaci sotto forma di colliri che abbassano la pressione intraoculare.
Quando la terapia medica non è più sufficiente, si ricorre al trattamento laser e/o all’intervento chirurgico. Tale graduale sequenza viene seguita quando la diagnosi è fatta precocemente ed il glaucoma progredisce lentamente. Nei casi giudicati gravi si ricorre immediatamente al trattamento laser o a quello chirurgico.
LA TERAPIA MEDICA DEL GLAUCOMA
A fine ottocento il glaucoma era curato solo con la pilocarpina. A partire dal 1970 nuovi farmaci sono stati elaborati per il trattamento di questa patologia.Attualmente il glaucoma può essere ben controllato con una terapia adeguata, ma il paziente deve ricordarsi che il controllo e il trattamento della malattia dovranno continuare per tutta la vita.
Inizialmente il glaucoma è trattato con farmaci sotto forma di colliri che abbassano la pressione intraoculare.
Quando la terapia medica non è più sufficiente, si ricorre al trattamento laser e/o all’intervento chirurgico. Questa sequenza terapeutica è possibile se la diagnosi è precoce ed il glaucoma progredisce lentamente.
Nei casi giudicati gravi si ricorre immediatamente al trattamento laser o a quello chirurgico.
TERAPIA MEDICA
I colliri antiglaucoma hanno lo scopo di ridurre la quantità di umore acqueo all’interno dell’occhio, abbassando quindi la pressione intraoculare.
I colliri miotici agiscono sulla pupilla, restringendola; i beta bloccanti riducono la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare; i simpaticomimetici adrenergici incrementano il deflusso trabecolare e uveosclerale; gli alfa 2 agonisti adrenergici riducono la produzione di umore acqueo; i derivati dalle prostaglandine e prostamidi incrementano il deflusso uveosclerale; gli inibitori della anidrasi carbonica riducono la produzione di umore acqueo. Ogni farmaco ha quindi un particolare meccanismo di azione a livello della circolazione e/o della produzione dell’umore acqueo.
Se la terapia a base di colliri non basta, si ricorre anche all’assunzione di farmaci per via orale.
La durata d’azione di questi farmaci è limitata nel tempo: è quindi molto importante che vengano assunti con regolarità (se passa troppo tempo tra una istillazione e l’altra la pressione oculare aumenta) e con il dosaggio stabilito dal medico.
Se devono essere assunti più colliri alla stessa ora, è bene attendere qualche minuto tra la somministrazione del primo e quella del secondo.
Altrettanto importante è sottoporsi a regolari controlli in quanto solo così il medico sarà in grado di stabilire se la terapia è efficace o meno. Come tutti i farmaci, anche questi colliri possono causare effetti collaterali (bruciore e arrossamento oculare, annebbiamento della vista e cefalea).
In certi casi (beta bloccanti) interferiscono con l’attività cardiorespiratoria, per questo è fondamentale far conoscere al medico oculista i problemi personali di salute e le eventuali terapie cui ci si sta sottoponendo.
Calcoli renali, asma, bronchite cronica, allergie ed aritmie cardiache sono tra le malattie in cui l’uso di farmaci che abbassano la pressione oculare può essere rischioso.
Inoltre è bene che il paziente informi il proprio medico di famiglia di essere in trattamento per il glaucoma; alcuni tranquillanti, antiasmatici o farmaci per l’apparato digerente devono essere usati con precauzione per il loro possibile effetto sulla pressione oculare.
Infine si ricorda ai pazienti affetti di glaucoma che l’assunzione di liquidi, acqua compresa, in quantità esagerata ed in tempi troppo ravvicinati può contribuire all’aumento della pressione oculare (questo vale anche per bevande contenenti caffeina).
LA TERAPIA LASER DEL GLAUCOMA
La terapia laser varia a seconda del tipo di glaucoma ed è praticata ambulatorialmente. Per il glaucoma cronico ad angolo aperto si utilizza la Trabeculoplastica Argon Laser (ALT), mentre nel glaucoma ad angolo chiuso si utilizza la Iridectomia Yag Laser.
La chirurgia è indicata quando la terapia laser e quella farmacologica non risultano sufficientemente efficaci nel ridurre la pressione oculare. Si tratta di microchirurgia che richiede l’utilizzo del microscopio operatorio. È efficace in ogni forma di glaucoma.
Sovente si utilizza la anestesia locale, riservando l’anestesia generale ai bambini e ai casi particolari. La manualità e l’esperienza dell’operatore unita alle attrezzature più moderne garantisce un’alta percentuale di successo e delle ridotte complicanze postoperatorie.
INTERVENTO CHIRURGICO DI TRABECULECTOMIA
Il laser agisce alla periferia dell’iride praticando un foro che mette in comunicazione i due comparti dell’occhio posti davanti e dietro l’iride. Ciò permette all’umore acqueo di circolare e di raggiungere il trabecolato. Si tratta di una terapia indicata particolarmente per prevenire il rischio di un attacco acuto di glaucoma, evitando così l’intervento chirurgico.
La Trabeculoplastica
Il laser Argon è utilizzato per l’effetto termico della sua radiazione. Mediante le applicazioni laser si ottiene una dilatazione delle fessure del trabecolato che nel glaucoma ad angolo aperto sono ostruite, migliorando il passaggio dell’umore acqueo verso l’esterno.
Nel 70-80% dei casi si ottiene una diminuzione della pressione intraoculare, consentendo di rimandare per molto tempo l’intervento chirurgico. Durante la seduta è possibile avvertire leggeri fastidi; gli effetti collaterali sono scarsi così come le possibili complicazioni.
L’Iridectomia
Il laser Yag è utile nel glaucoma ad angolo chiuso in quanto ha la capacità di creare delle microincisioni.
Nel glaucoma acuto si esegue l’iridectomia periferica in cui un frammento di iride viene asportato consentendo un deflusso regolare dell’umore acqueo. È un intervento realizzato più frequentemente con la laser terapia.Nel glaucoma cronico si interviene con la trabeculectomia che ha lo scopo di creare un nuovo canale un nuovo canale di drenaggio mettendo in comunicazione lo spazio compreso tra l’iride e la cornea e quello situato sotto una membrana, la congiuntiva, che riveste il globo oculare.
L’intervento consiste nell’asportazione di un frammento di tessuto appartenente alla parete dell’occhio: si ottiene così una valvola che consente all’umore acqueo di uscire dall’angolo di scarico e di accumularsi in uno spazio interno della parete oculare, sotto la congiuntiva, prima di diffondersi esternamente al bulbo.
La congiuntiva è sollevata dall’umore acqueo causando un rigonfiamento (bozza filtrante) visibile sollevando la palpebra. In alcuni casi l’intervento prevede l’impianto di una valvola di materiale plastico; quando l’intervento di drenaggio non è praticabile si ricorre all’eliminazione di una parte del corpo ciliare, per ridurre la formazione di umore acqueo.
Nel decorso postoperatorio possono insorgere complicazioni quali: infezione, emorragia interna, aumento dell’opacità del cristallino. Tutto ciò spinge lo specialista a consigliare l’intervento solo quando le altre terapie non sono efficaci.
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