Formulario de inscripción
DATOS SOLICITADOS
Nombre de la Asociación:
Dirección:
Ciudad/Pueblo:
Código Postal:
PAIS
Teléfono fijo/Fax:
Teléfono celular:
E-mail:
Sitio Web:
Fecha de fundación:
Fecha de inauguración del Observatorio:
Tipo de Entidad:
Número de miembros directivos:
Número de socios:
Instrumental disponible:
Otros datos de interés:
DATOS PERSONALES SOLICITADOS
Socio de la LIADA: SI___NO___
En caso afirmativo, No. de Socio:____________
El valor de la inscripción es de $ 50 (U$S 12,50) para los no socios de la LIADA y de $ 30 (U$S 7,50) para los socios y se abonará en el momento de las acreditaciones.
Nombre y Apellido:
Dirección:
Ciudad/Pueblo:
Código Postal:
PAIS:
Teléfono fijo/Fax:
Teléfono celular:
E-mail:
Sitio Web:
Fecha de nacimiento:
Estudios-Profesión-Actividad:
Instrumental disponible:
SI PERTENECE A ALGUNA ASOCIACION