Casos clínicos

Casos clínicos 2009-2

 

Cada estudiante  debe responder preguntas específicas. Debe presentarse en Word, no más de 2 páginas a espacio sencillo. Incluir bibliografía. Para la presentación en grupo, no utilizar más de 3 diapositivas en Power Point.

 

 

Caso 1.

 

Paciente masculino de 65 años, con antecedentes familiares de cáncer de próstata (Abuelo Paterno). Tiene historia de disminución en el calibre del chorro. No tiene antecedentes de cardiopatías o hipertensión. Camina 2 km diarios y es sexualmente activo. Su tacto rectal es normal. Sus PSA previos son:

            -60 años: 1,5

            -61 años: 1.6

            -62 años: 1.9

            -63 años: 2.0

            -64 años:  2.5

            -65 años: 6.0

 

Se le indica el siguiente estudio de imagen. Se adjunta.

 

 

La patología reveló la imagen adjunta.

 

 

 

 

 

1.        Enumere los genes relacionados a la transmisión familiar y esporádica del cáncer de próstata.  Describa los procesos ligados a la transducción de éstas  señales, para la aparición del cáncer de próstata

2.      PSA. Qué es?  Producción. Función normal. Mecanismos de producción y tipos de moléculas. Describa y explique funciones de formas moleculares en suero y semen. Sensibilidad, especificidad y Valor predictivo de PSA libre y complejo.

3.      Variables del PSA. Velocidad, densidad, tiempo de doblaje. Valores normales. Indicaciones de las variables. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Calcule la velocidad del PSA de su paciente.

4.      USG de próstata. Indicaciones. Complicaciones. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que TR y PSA?.  Su uso adiciona valor agregado para la detección temprana?  Explique. Describa la imagen de su paciente-

5.      Describa las lesiones premalignas prostáticas. Neoplasia intraepitelial de alto grado: Definición, diagnóstico. Altera el PSA?. Describa la imagen de su paciente.

 

 

Seis meses después, el control de PSA fue de  8. La nueva biopsia ( Por saturación), reveló la imagen adjunta. 

 

 

6.      Indicaciones para repetir biopsias prostáticas. Cuándo indicar anestesia general? Ventajas y desventajas del Bloqueo.  Biopsia por saturación: Definición, indicaciones y complicaciones.

7.      Clasificación de Gleason. Relación del grado con PSA. Relación del grado con volumen tumoral y estadio.  Patrones de Gleason predominantes en su paciente.

 

Ud. Le ofrece distintas alternativas de tratamiento a su paciente. Decide realizarle una prostatectomía radical. Se adjuntan laminillas de patología definitiva. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.      Cuáles son las opciones de tratamiento para éste caso. Prostatectomía radical: Abierta vs perineal vs laparoscópica vs robótica. Ventajas y desventajas

9.      En caso de invasión a vesículas seminales, cuál sería el estadio final?. El pronóstico? Qué opciones de tratamiento se indican?. Justifique las razones de su respuesta.

10.  Si el pte. Rechazara la cirugía radical. Qué otras opciones tiene?. Describa las opciones, indicaciones, complicaciones,   pronóstico. Justifique sus respuestas.

 

 

 

Caso  2

 

Paciente masculino de 79 años, con antecedentes de radioterapia radical por cáncer de próstata hace 5 años.  No recibió tratamiento adyuvante en esa ocasión. El tacto revela nódulo de 1,5 cm en lado derecho- Sus PSA han sido:

            74 años:  8 (Diagnóstico)

            75 años:  4

            76 años:  5

            77 años:  3,5

            78 años:  8

            79 años: 33

 

Se adjunta su patología al diagnóstico. 5/6 muestras resultaron positivas. Ahora se queja de dolor lumbar.

 

1.          Cúal es el Gleason de éste paciente. Cuáles son las indicaciones de terapia multimodal en el cáncer localizado?  Describa las opciones de terapia en éste caso.

2.      PSA en el paciente irradiado. Cómo varía?- Qué es el rebote?. Qué es el PSA nadir?.  Cuándo se considera recidiva tumoral?. Describa las diferencias con la braquiterapia.

3.      Qué estudio indicaría para evaluar el dolor óseo.? Describa los hallazgos en caso de un supercentelleo óseo. PSA y centelleo, indicaciones. Explique sus respuestas.

4.      En caso de metástasis óseas, cuál es el rol de los bifosfonatos?. Indicaciones, modo de uso, contraindicaciones. Hipercalcemia y cáncer de próstata, manejo.

 

Se documenta enfermedad metastásica. Se inicia tratamiento hormonal. El PSA desciende  a 0.2 en 2 meses.  2 años despúes  el PSA se incrementa a 50. Ud decide suspender  la bicalutamida y mejora. 3 años después el paciente ingresa con elevación de creatinina, hematuria y dolor óseo generalizado. El PSA es de 400 y la testosterona es de 0.

 

5.      Opciones de tratamiento  hormonal primario. Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos. Uso del PSA en seguimiento.

6.      Síndrome de retiro de antiandrógenos. Definición. Diagnóstico y tratamiento. Sobrevida.

7.      Orquiectomía. Indicaciones absolutas y relativas. Tipos de orquiectomías. Aspectos sicológicos. Uso de antiandrógenos en combinación.

8.      Hormonoresistencia. Manifestaciones. Valor del tiempo de doblaje del PSA. Indicaciones de terapia de segunda línea.

9.      Manejo del bloqueo ureteral. Indicaciones. Aspectos éticos. Modalidades de tratamiento. Manejo de obstrucción urionaria y hematuria.

10.   Quimioterapia. Agentes. Esquemas validados. Indicaciones y contraindicaciones.

 

  

  Caso  3.

 

 

Paciente  femenina de 60 años, fumadora de 40 años, con enfisema pulmonar e hipertensión arterial tratada con amlodipina. Presenta  urinálisis en tres ocasiones con 50 GR por campo. Tiene un  USG renal y un USG vesical que no revela anomalías. Ud. Decide enviarla a consulta Urológica quien le envía cistoscopía y se le toma biopsia, cuyas imágenes se adjuntan.

 

 

 

1.      Diagnóstico diferencial de hematuria microscópica. Definición. Distinga las causas médicas de las quirúrgicas.

2.      Cuáles son las lesiones premalignas vesicales. Describa brevemente las características histológicas de cada una.

3.      Tabaquismo y neoplasias vesicales. Describa la etiopatogenia y las lesiones asociadas.

4.      Sensibilidad y especificidad, valor predictivo de PIV, USG, CAT , resonancia y cistoscopia en el diagnóstico de lesiones no inasoras de vejiga.

5.      Describa las características de las lesiones malignas no invasoras de vejiga. Explique los hallazgos de su paciente.

 

La evaluación urológica mostró una lesión transicional no invasora. Se trató con resección de tumor vesical e instilación de mitomicina. El manejo posterior se realizó con BCG intravesical. 2 años después una citología reveló imagen adjunta. La evaluación imagenológica mostró ahora la siguiente lesión y la patología se adjunta. Se decidió una cistectomía radical con derivación urinaria.

 

         

 

 

6.      Indicaciones de la mitomicina en conjunto con la RTU de tumor vesical. Indicaciones de BCG y mitomicina en el tx del cáner vesical-

7.      Uso de estudios imagen en ca vesical avanzado. Describa los hallazgos en su paciente.

8.      Cistectomía radical. Indicaciones. Técnicas y complicaciones. Indicaría neoadyuvancia en su paciente?

9.      Derivaciones urinarias. Tipos, indicaciones y complicaciones. Qué derivación realizaría en éste caso?

10.   Quimioterapia. Indicaciones. Complicaciones. Modalidades más frecuentes.

 

Caso 4.

 

 

Pacciente femenina de 50 años. Antecedentes de ser portadora de Hemoglobina AS. Tuvo cólico en hemiabdomen derecho, por lo que se le tomó el ultrasonido. Por los hallazgos se realiza tomografía que mostró las características adjuntas.

 

 

 

1.      Lesiones premalignas de riñón. Describa sus características histológicas

2.      Lesiones renales por Hemoglobina S. Describa las lesiones. Ser portador de Hb S es un factor de riesgo?. Explique

3.      Síntomas y signos de ca renal. Hallazgos de laboratorio relevantes. Estudios de imagen. Sensibilidad y especificidad.

4.      Clasificación de Bosniak. Describa los grados.  Riesgo de cáncer por grado. Clasifique su paciente.

 

Al paciente se le realiza una nefrectomía radical derecha. Se adjuntan los hallazgos. Su seguimiento en 4 años, sin alteraciones. Al 5 año, desarrolla tos y una placa de tórax revela múltiples lesiones nodulares. Se le inicia tratamiento.

 

 

5.      Nefrectomía radical. Abordajes e indicaciones. Complicaciones.

6.      Clasificación del ca renal. Tratamiento por estadio. Sobrevida por estadios.

7.      Tipos histológicos de ca renal. Describa los hallazgos por tipo. Describa los hallazgos macro y microscópicos de su paciente.

8.      Trombos en vena renal. Diagnóstico. Estadio. Tratamiento y sobrevida.

9.      Seguimiento del ca renal. Protocolo. Objetivos del seguimiento.

10.   Manejo del ca renal metastásico. Nuevas terapias. Describa el mecanismo de acción.

 

CASO 5.

 

Paciente masculino de 65 años, con antecedentes de artritis gotosa. No ha tomado sus medicamentos desde hace más de 2 años. Es hipertenso, tratado con amlodipina, pero toma hidroclorotiazida, ya que se la regaló un familiar. Acude con dolor tipo cólico renal derecho, asociado a náuseas y vómitos.  Es tratado en Cuarto de urgencias. Se le envía Rx simple y USG renal que no revelan anomalías. El Urinálisis revela 100 GR por campo y la creatinina es de 2. El ácido úrico es de 8.7. El urólogo le envía tomografía que revela la imagen adjunta.

 

  

 

                                                                                             

1.      Teorias de la formación de cálculos. Descripción y aspectos etiopatogénicos.

2.      Litiasis por ácido úrico. E Tratamiento quirúrgico del cálculo ureteral. Indicaciones. Describa las opciones terapéuticas y ventajas y desventajas

3.      tiopatogenia. Solubilidad del áciido úrico. Hiperuricemia vs Hiperuricos-uria.Manejo.

4.      Imaginología de las litiasis por ácido úrico. Hallazgos en PIV y USG. CAT. Sensibilidad y especificidad.

5.      Describa la imagen adjunta. UROCAT. Indicaaciones. Preparación. UROCAT vs resonancia. Ventajas y desventajas.

6.      Efectos agudos de la obstrucción urinaria superior unilateral. Acción de las prostaglandinas y de la hipermotilidad ureteral.

7.      Manejo de urgencias del cólico renal por cálculo.

8.      Tratamiento quirúrgico del cálculo ureteral. Indicaciones. Describa las opciones terapéuticas y ventajas y desventajas

9.      Tratamiento quirúrgico del cálculo vesicall. Indicaciones. Describa las opciones

terapéuticas  y ventajas y desventajas

10.  Efectos crónicos de la obstrucción urinaria superior unilateral. Acción de las prostaglandinas y de la hipermotilidad ureteral-Mecanismos de compensación.

 

Caso  6

 

Paciente femenina de 18 años, que acude a su consulta con historia de incontinencia urinaria total. Tiene antecedentes de IVU en toda su infancia, documentadas con urocultivos. Se le han aislado: E. coli, Klebsiella y Proteus. Trae radiografía de pelvis (Adjunta).

 

1.      Clasificación de las infecciones urinarias. Describa los tipos y de ejemplos. Clasifique a su paciente.

2.      Incontinencia urinaria. Tipos. Clasificación y evaluación.

3.      Disrafismo espinal oculto. Causas. Clasificación. Complicaciones urológicas.

4.      Clasifique su paciente. Describa los hallazgos clínicos y los urológicos de la agenesia del sacro. Manejo.

 

El paciente acude a evaluación urológica. Se le realiza cistograma que muestra imagen adjunta.

 

La urodinamia revela:

TIEMPO

VOLUMEN

PRESION(cm de agua)

EVENTO

3 MIN

60

25

NO

5 MIN

120

50

ESCAPE

8 MIN

280

89

ESCAPE

 

5.      Describa los hallazgos del cistograma. Su diagnóstico. Diagnóstico diferencial.

En caso de reflujo, cuál sería el manejo?

 

6.      Vejiga neurógena. Clasificación internacional. Tipos. Describa los hallazgos clínicos y urodinámicos según el tipo.

7.      Urodinamia. Indicaciones. Protocolo. Contraindicaciones. Complicaciones

8.      Describa los hallazgos urodinámicos de su paciente. Diagnóstico diferencial. Propuesta de manejo.

9.      Medicamentos para el manejo de vejiga hiperactiva. Indicaciones. Complicaciones. Otras terapias no ivasivas

10.  Cirugía en el manejo de la vejiga neurógena. Indicaciones. Complicaciones.

 

Caso 7.

 

Paciente masculino de 17 años, quien acude con dolor testicular de 1 hora de evolución. El dolor inicia al levantarse de su cama. No hay historia de trauma o infección urinaria. Al examen físico hay tumefacción dolorosa del teste derecho. La exploración quirúrgica mostró la siguiente imagen.

 

 

 

1.      Escroto agudo, definición, etiología. Hallazgos clínicos. Uso de estudios de gabinete e imagen. Sensibilidad y especificidad.

2.      Epididimitis. Definición. Diferencias en adultos mayores y niños. Etiología. Hallazgos clínicos y tratamiento

3.      Torsión de apéndice testicular. Etiología. Diagnóstico. Tratamiento.

4.      Torsión testicular. Etiología. Clasificación. Diagnóstico y manejo.

 

El paciente se recupera satisfactoriamente. Dos años después recibe trauma testicular derecho, al jugar fútbol. Se le realiza usg testicular que revela lesión sólida en teste derecho. Se tomaron los marcadores y se  realiza cirugía que revela las imágenes adjuntas.

 

 

5.      Tumor testicular. Clasificación. Etiopatogenia. Drenaje linfático. Diagnóstico de imagen. Sensibilidad y especificidad. Describa la imagen de su paciente.

6.      Seminoma testicular. Tipos. Diagnóstico. Marcadores tumorales. Tratamiento por estadio.

7.      Teratoma testicular. Tipos. Diagnóstico. Marcadores tumorales. Tratamiento por estadio.

8.      Coriocarcinoma testicular. Tipos. Diagnóstico. Marcadores tumorales. Tratamiento por estadio.

9.      Tumor de saco vitelino testicular. Tipos. Diagnóstico. Marcadores tumorales. Tratamiento por estadio.

10.  Tumor de cels. De Leydig y gonadoblastoma testicular. Tipos. Diagnóstico. Marcadores tumorales. Tratamiento por estadio.

CASO 8

 

Paciente masculino de 34 años, que sufre accidente automovilístico (pasajero). Llega al cuarto de urgencias hemodinámicamente estable, con equimosis en hipocondrio y flanco derecho. No hay uretrorragia. Al colocar sonda Foley se evidencia salida de orina con tinte hemático.  Los estudios de imagen realizados se muestran a continuación.

 

 

 

 

 

 

 

 

1.      Clasificación del trauma renal no penetrante. Describa los hallazgos morfológicos y tomográficos según cada clase. Describa los hallazgos de su paciente

2.      Extravasación del contraste por trauma renal y ureteral. Clasificación. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

3.      Hematoma retroperitoneal. Clasificación. Manejo. Abordaje. Qué hacer con el hematoma pulsátil.

4.      Manejo conservador de trauma cerrado- grado 3 y 4. Indicaciones. Complicaciones. Cuándo operar?

5.      Trauma renal penetrante. Causas. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

6.      Trauma vesical cerrado. Tipos. Clasificación. Tratamiento. Pronóstico. Describa los hallazgos de su paciente.

7.      Trauma vesical penetrante. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

8.      Trauma testicular penetrante. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

9.      Trauma de pene no penetrante. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

10.  Trauma de pene  penetrante. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.

 

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