里親希望者様へのアンケート
私達が関わった犬、猫達はすべて家族だと思っています。
ですので、いわゆる『里親詐欺』防止のため大変立ち入った質問もさせていただきます。趣旨をご理解の上ご協力下さい。
このアンケートで記入していただいた個人情報は、以後私どもとのご連絡以外に利用することは一切ございません。お約束させていただきます。
もし、お答えになりづらい項目、質問意図のわからない項目がありましたら、遠慮なくおたずねください。メールなどでご説明させていただきます。
以上のことに同意していただける場合は、下記アンケートにお答えください。
また、ペットのおうちよりご応募頂いた方には、同じ内容の質問もあり、お手間をおかけ致しますが、どうぞよろしくおねがいします。
選択肢のある質問への回答は、答え以外を消去してください。
例：
質問０９：性別： （ 男 / 女 ）
回答が男性の場合 → ０９：性別： （ 男 ）
宜しくお願いします。
※ここから下を、コピペして、
ペットのおうちからご応募の方はそのメッセージ欄にて、
その他の方は、メールにて回答して下さい。
teambonbon.fukushima@gmail.com
--里親さま希望用アンケート---記載日 年 月 日
０１：里親をご希望される猫はどの子ですか？（猫の名前を書いて下さい）
（ ）
０２a：今回、里親をご希望下さった理由・その子を選んで下さった理由を、なるべく詳しく教えて下さい。
（ ）
０２b：今回、何を見てご応募いただきましたか？インターネットの場合は、サイト名も教えて下さい。
（ ）
０３：あなたのお名前（未成年の方、学生のからのご応募は受け付けておりせん。ご家族でよく話し合った上でご両親がお申し込みください。）
（ふりがな： ）（漢字： ）
０４：メールアドレス（全て半角）（お持ちの場合）（ ）
０５：住所（〒 ）（ ）
０６：自宅電話番号（お持ちの場合は必ずお書きください）（ ）
０７：ＦＡＸ番号（お持ちの場合）：（ ）
０８：携帯電話（お持ちの場合）：（ ）
０９：性別： （ 男 / 女 ）
１０：年齢：（ 歳）
１１：ご職業（動物を飼うにはそれなりの経済力が必要です。在宅時間も教えてください）（ ）
１２：☆居住環境（選んで下さい）
（ 持家一軒家・貸地一軒家・賃貸一軒家・分譲マンション・賃貸マンション・賃貸アパート・その他（ ））
☆おおよその広さ（ ㎡ DK ）☆庭 （ 有・無 ）
１３：お住まいの住居では、ペットの飼育は許可されていますか？（選んで下さい）
[賃貸や集合住宅にお住まいの場合は、管理規則を見せていただくか、管理組合等に確認させていただく場合があります]
（ 可（サイズ制限があれば、それもご記入ください） ・ 不可 ・黙認 ）
１４：家族構成 （ご家族皆様の年齢、職業もお知らせ下さい。同棲中の方はお断りさせていただいております。一人暮しの方は別途検討となります。）
（ ）
１５：ご家族の方は猫を迎えることについては賛成ですか？（選んで下さい）
（家族全員が賛成している ・ 一部が反対している ・ まだ相談していない ・ 自分で世話をするので家族の意見は関係ない ・ 現在相談中 ・ その他 ）
１６：ご家族の中に猫好きでない人はいますか？（ 全員猫好き ・ 好きでない人がいる→誰ですか？（ ））
家族全員、猫には触れますか？（ 触れる ・ 触れない人がいる→それはどなたですか？（ ）その方は猫との接し方はどうする予定ですか？（ ） ）
１７：動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？（選んで下さい）
（ はい ・ いいえ ）
→ → →「はい」の場合、それはどなたですか？（ ）アレルギーの種類は何ですか？例：猫（ ）
１８：過去、猫の飼育経験はありましたか？（ある ・ ない）
ある場合は子猫から飼育しましたか？それとも成猫から飼育しましたか？ （ ）
一緒に暮らしていた時期（西暦）、種類、性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。（ ）
お別れした理由を教えて下さい。（亡くなった年齢： 理由：死別（死因、病名： ） ・ 行方不明（理由や経緯： ） ・ その他（ ））
１９：現在、一緒に暮している動物はいますか？（いる場合は種類・名前・年齢・性別・不妊去勢済みかどうか・猫エイズ、白血病ウイルス検査結果、飼い方（完全室内飼いor外と行き来させている）も教えてください。写真も添付して下さい。）
※ペットのおうち内でアンケートにお答え頂いている場合は、ペットの写真は、teambonbon.fukushima@gmail.com へ。メールに添付して下さい。
（ ）
２０：同時進行または近い将来、お問い合わせいただいている猫以外に、一緒に暮らす動物を増やすことを検討していますか？（検討中の場合は種類等わかっている範囲で教えてください）
（ ）
２１：飼育予定場所（選んで下さい。子猫の場合は成長後の予定も教えて下さい）
（ 完全室内飼い予定（室内完全フリー） ・ 完全室内飼い予定（ケージ飼育） ・ 完全室内飼い予定（その他） ・ 外と行き来できるようにする ・ まだ未定（相談中））
※完全室内飼いの場合、「脱走防止の対策※」および、「ケージの購入」 を約束して頂けますか？ （ はい ・ いいえ ）
※脱走防止の対策についてわからない事があれば質問して下さい。こちらをご覧下さい。https://sites.google.com/site/bonbonmerimeri/home/adopter/escape）
２２：猫のお留守番の時間数は？
1日 時間くらいで、週 日、（その理由： ）
２３：世話をするのはどなたですか？
（ ）
２４：避妊・去勢手術には必ず同意出来ますか？手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。いかなる理由においても、交配・繁殖を予定されている方は応募できません。
（ はい ・ いいえ ）（疑問点等： ）
２５：トライアルが決まりましたら、こちらから、ご自宅室内までのお届けになりますが、承諾していただけますか。
（ はい ・ いいえ ）
２６：*終生飼育 * 定期的なワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施同意 * 近況報告などを書面にて誓約して頂くことは可能ですか？
（ はい ・ いいえ ）
２７：多くの犬猫を里親さんに譲渡したいと思っております。1頭1頭にかかった費用は家族になる里親さんにもご負担をお願いしています。健康診断料金、駆虫代、ワクチン、ウイルス検査などをしておりますため、医療費の「一部」として、ワクチン１回3000円(※仔猫は、通常ワクチン２回接種します。)
不妊手術(猫、女の子)９０００円 去勢手術（猫、男の子）５０００円。その他、個々に負担金は変わりますが、必ず事前にお伝えいたします。まだ、お伝えしていない場合は、お手数おかけしますが、お尋ねください。また、お届けの際の搬送交通費実費の寄付をお願いししたいのですが可能ですか？
（ はい ・ いいえ ）
２８：転勤や引越しの可能性はありますか？
（ はい ・ いいえ ）
２９：譲渡動物を通わせる動物病院は決まっていますか？
（ はい → 動物病院名と電話番号をお書きください：名前： 電話番号：
・ いいえ → トライアル開始までにご自宅周辺の動物病院をお探しいただけますか？（ はい ・ いいえ ） ）
３０：ホームページやブログのアドレス（お持ちの場合）
（ ）
３１：このアンケートに書いた事が事実と相違した場合、トライアルが済み、里親が決まっても取り消される場合があります。取り消されたとしても異議のないことを誓約し、取り消し理由の説明は必要ないことを併せて誓約していただけますか？
（ はい ・ いいえ ）
３２：質問、コメントなどある場合お願いします。
（ ）
いただきました個人情報に関しましては、厳重に管理をさせていただいております。
ご質問は以上です。
アンケートのご回答を参照しながら、今後こちらのメッセージやメール等にて話を進めさせていただきます。
追加で質問をさせて頂く場合もございます。
また、お見合の前にお部屋の写真をメールにて送って頂き、対策する箇所や方法などの確認をさせていただきたいです。
どうぞよろしくお願いいたします。