RÉSUMÉ DE THÈSE

Titre de la thèse : « Gouverner la télémédecine. Analyse institutionnaliste d’une nouvelle pratique médicale »

Date de soutenance : 1^er décembre 2016

Directeur de thèse : M. Jean-Paul Domin (Université de Reims Champagne-Ardenne)

Résumé court :

Cette thèse questionne le modèle de gouvernance et la forme de régulation de l’activité de télémédecine en France. Depuis sa reconnaissance juridique, la télémédecine ne se développe pas, ou plutôt, ne se développe pas comme le souhaiterait la puissance publique. L’hypothèse générale de nos recherches est qu’au lieu de lever les freins au développement de la pratique, la politique publique dédiée à la pratique est à l’origine même du blocage. À partir d’une démarche institutionnaliste, combinant les approches régulationniste et conventionnaliste, nous interprétons les rapports de force entre les échelles de régulation de l’activité, ce qui nous amène à questionner la pertinence du modèle de gouvernance de son déploiement. Nous mettons alors en évidence que les solutions apportées par les organes en charge du développement de la télémédecine peuvent être contre-productives.

Mots-clés : Télémédecine, New public management, politique publique, référentiel de marché, modèle productif de l’action publique, économie de la santé

Résumé long :

Questions de recherche

La télémédecine, qui se définit comme une activité de production de soins réalisée à distance au moyen des technologies de la télécommunication, a connu une phase de développement significatif en France de 1990 à 2000. Paradoxalement, depuis 2009, date de la reconnaissance juridique de la pratique, sa progression stagne, pour ne pas dire diminue. Durant cette même période une politique publique sectorielle dédiée à la pratique est élaborée. À la suite de cette reconnaissance juridique, la mise en œuvre du déploiement de la télémédecine est confiée à un comité national de pilotage (composé entre autres de la Direction Générale de l’Offre de soins, de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance et de représentants de l’industrie des télécommunications). Toutefois, la stratégie adoptée par ce comité, dont les grandes orientations sont données par la politique publique, est un échec. En partant de ce constat notre thèse propose une grille de lecture des dispositifs de régulation sectorielle de la télémédecine afin d’en expliquer les effets. Notre hypothèse principale est qu’au lieu de faciliter le déploiement de la télémédecine, la stratégie nationale de déploiement de la pratique porte en elle les raisons de cet échec.

Méthode

La gouvernance de la télémédecine repose sur un référentiel politique particulier, le référentiel de marché (Muller, 2015) qui est marqué en santé par une orientation néo-libérale de l’action publique (Batifoulier et Domin, 2015). Le référentiel de télémédecine repose sur des approches théoriques fondées sur l’existence présumée de relations d’agence qui ne tiennent compte ni des groupes d’acteurs ni des rapports sociaux entre ces acteurs. À partir de ce constat, nous avons formulé deux hypothèses interprétatives qui ont déterminé notre méthode de recherche : le blocage de la télémédecine résulte d’une incapacité de la puissance publique à caractériser les zones de tension à travers le référentiel de marché (i) et il est nécessaire de mener une analyse alternative, et donc encastrée, des institutions qui tienne compte des rapports de force entre les groupes sociaux (ii).

Afin de tester ces hypothèses nous avons adopté un cadre analytique, dans la lignée des travaux institutionnalistes en économie de la santé, qui combine les approches régulationniste et conventionnaliste. L’enjeu premier de cette thèse est de caractériser la façon dont se noue la régulation de l’activité télémédicale et les dispositifs qui lui sont associés. Toutefois, c’est en mobilisant le cadre analytique conventionnaliste qu’il devient possible de définir les logiques à l’origine des conflits de représentation entre les acteurs de la télémédecine.

Résultats

Résultat I : l’inadaptation des dispositifs institutionnels de la politique (échelle globale)

Les approches régulationnistes, développées au niveau méso (Boyer, 1990, Gallois, 2012, Gallois et Nieddu, 2015, Nieddu, 1998), sont familières d’une séparation, dans l’analyse d’une organisation, entre les éléments institutionnels et les dynamiques socio-économiques. Dans le cas de la télémédecine, les dispositifs institutionnels introduits par la politique publique (mécanismes de rémunération, normes de production) le sont de façon désencastrée et entrent en conflits avec les logiques socio-économiques historiques du système de santé (logiques de production, d’échange et de consommation). Il en résulte une inadaptation de l’organisation technique et sociale de la production télémédicale dans la configuration institutionnelle existante.

Résultat II : l’antagonisme des logiques d’action (échelle des groupes sociaux)

Le faible développement de la télémédecine, depuis la mise en œuvre de la politique publique, peut s’interpréter en termes de conflits entre les logiques d’action des principaux groupes sociaux que sont les acteurs de la gouvernance et ceux de la production de soins. Les premiers suivent une logique d’action qualifiée d’industrielle marchande, en adéquation avec la vision associée au référentiel de marché et compatible avec les principes de ce que nous avons caractérisé de New public management à la française. Les conventions d’activité sont celles de la cité par projet (Boltanski et Thévenot, 1991). Les seconds suivent une logique d’action qualifiée de professionnelle qui repose sur des principes tels que l’autonomie et le respect de l’éthique. Ici les conventions d’activité sont celles de la cité par communauté (Buttard, 2010). La logique d’action professionnelle est caractéristique des acteurs primo-utilisateurs de la télémédecine, c’est-à-dire avant sa reconnaissance juridique. Nous interprétons alors l’enlisement dans ce conflit comme tenant à l’impossibilité pour les acteurs du comité national de pilotage d’identifier les raisons du blocage du déploiement, compte tenu de leur lecture par le référentiel de marché.

Résultat III : les motivations professionnelles des médecins (échelle de l’individu)

Afin de dépasser les blocages du développement de la télémédecine, la puissance publique propose d’inciter financièrement les médecins. Ainsi, l’action publique menée repose sur des prémisses individualistes dans le sens où la politique est uniquement appréhendée au travers des décisions individuelles et des incitations qui les déterminent. Par le biais d’une enquête réalisée auprès de 385 médecins libéraux, nous avons analysé les effets de ces incitations sur leurs motivations professionnelles. Les résultats de cette enquête mettent en évidence que plus de 80 % des médecins interrogés sont animés par des motivations autonomes et intrinsèques. Non seulement cette part de la population médicale est indifférente aux mécanismes incitatifs de la politique de télémédecine mais, de surcroît, ces mécanismes peuvent dégrader leur cadre motivationnel.

Principales références théoriques

Batifoulier, P. et Domin, J.-P. (2015), “Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire”, Revue de la régulation (en ligne), volume 17, n° 1er semestre.

Boltanski, L. et Thévenot, L. (1991), De la justification. Les économies de la grandeur, Gallimard, Paris.

Boyer, R. (1990), “Les problèmes de la régulation face aux spécificités sectorielles”, Cahiers d'Économie et de Sociologie Rurales, volume 17, 39-76.

Buttard, A. (2010), “Le réseau en santé : débat théoriques et enjeux politiques”, in ESKA, Santé et politiques sociales : entre efficacité et justice. Autour des travaux de Maryse Gadreau, Graphos, Paris, 131-143.

Gallois, F., (2012), "Une approche régulationniste des mutations de la configuration institutionnelle française des services à la personne," Thèse de sciences économiques. Reims: Université de Reims Champagne-Ardenne.

Gallois, F. et Nieddu, M. (2015), “Quand l’État décrète le marché : le cas du Plan Borloo”, Revue de la régulation, volume 17, n° 1er semestre.

Muller, P. (2015), Les politiques publiques, Presses Universitaires de France, Paris.

Nieddu, M., (1998), "Dynamiques de longue période dans l'agriculture productiviste et mutations du système agro-industriel français contemporain," Sciences économiques. Université de Reims.