Preguntas básicas

Esta sección es para diligenciar sus antecedentes.

Debe hacerlo si es la primera vez que consulta, si es de control no lo debe realizar, a menos que sea para actualizar la información.

1- Sufre de alguna enfermedad?

A. No

B. Si

B.1.Enfermedades de la piel

B.1.A Si

B.1.A.1. ¿Cuál?________

B.1.B No

B.2. Diabetes mellitus

B.2.A Si

B.2.B No

B.3. Artritis reumatoidea

B.3.A Si

B.3.B No

B.4. Hipertensión Arterial

B.4.A. Si

B.4.B No

B.5 Alteraciones de la tiroides

B.5.A Si

B.5.B No

B.6 Lupus Eritematoso Sistémico

B.6.A Si

B.6.B No

B.7. Otras enfermedades autoinmunes

B.7.A. Si

B.7.A.1. ¿Cuál?________

B.7.B. No

B.8. Asma, rinitis o conjuntivitis alérgica

B.8.A. Si

B.8.B. No

B.9. Alteraciones del colesterol o triglicéridos

B.9.A. Si

B.9.B. No

B.10. Alteraciones vasculares

B.10.A. Si

B.10.A.1. ¿Cuál?_________

B.10.B. No

B.11. Hepatitis o cirrosis hepática

B.11.A. Si

B.11.B. No

B.12. Enfermedad Renal

B.12.A. Si

B.12.B. No

B.13. Otra enfermedad

B.13.A. Si

B.13.A.1. ¿Cuál?________

B.13.B. No

2- Toma algún medicamento?

A. Si

A.1. ¿Qué medicamentos toma? (medicamento, concentración, dosis , frecuencia al día)

______________________

B. No

3- Le han realizado cirugía(s)?

A. Si

A.1. Hace cuanto? _________

A.2. Cual(es)? ____________

B. No

4- Ud. consume?

A.Cigarrillo

A.1. Si

A.2. No

B. Alcohol

B.1. Si

B.2. No

C. Sustancias Psicoactivas o alucinógenos

C.1. Si

C.2. No

5. Es Ud. Alérgico a:

A. Fantasía, plata, metales, hebillas

A.1. Si

A.1.A. ¿Cuál(es)?__________

A.2. No

B. Medicamentos

B.1. Si

B.1.A. ¿Cuál(es)?__________

B.2. No

C. Productos de aseo, fragancias, cremas o cosméticos

C.1. Si

C.1.A. ¿Cuál(es)?__________

C.2. No

D. Alimentos

D.1. Si

D.1.A. ¿Cuál(es)?____________

D.2. No

E. Otros

E.1. Si

E.1.A. ¿Cuál(es)?____________

E.2. No

6. Si es mujer, conteste:

A. Se encuentra en embarazo

A.1. Si

A.2. No

B. Se encuentra en período de lactancia materna

B.1. Si

B.2. No

C. ¿Planifica?

C.1. Si

C.1. A. ¿Con qué método?_______

C.2. No

D. Su fecha de última regla (día/mes/año)____/____/ ____, si no lo tiene exacto aproxime:

D.1. Hace 1 a 2 semanas

D.2. Hace 2 a 4 semanas

D.3. Hace mas de 1 mes

D.4. Hace 2 a 3 meses

E. Cada cuanto presenta ciclos menstruales / cada cuantos días: ________ días

F. Duración del sangrado en días: _____ días

G. No aplica

7- Le han realizado transfusiones?

A. Si.

A.1. Hace cuanto? _______

A.2. Motivo?________

B. No

8- Le han realizado tatuajes(s)en la Piel?

8.A. Si.

8.A.1. ¿Hace cuánto? _________

8.A.2. ¿En qué áreas del cuerpo?_____________

8.B. No

9- Que profesión tiene?_____________________________

10- A que se dedica?________________________________

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