¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades?
1. Hipertensión arterial
A. Sí
B. No
2. Diabetes mellitus
A. Sí
B. No
3. Artritis reumatoidea
A. Sí
B. No
Anote cualquier otra enfermedad que sufra____________
Anote los medicamentos que toma (nombre y dosis diaria) _____________
4- ¿Le han realizado cirugías en los ojos?
A. Sí
B. No
Anote las cirugías y años en que se hicieron______________________
5- ¿Es alérgico a algo?
A. Sí
B. No
Anote a qué es alérgico ________________