Pólipo intestinal

Pólipos intestinais são protuberância no lúmen, acima da mucosa colônica circunjacente. Apresentando como características clínicas sangramento (se houver ulceração), tenesmo (nos pólipos retais), obstrução intestinal nos pólipos grandes ou até mesmo serem assintomáticos (maioria).

São secundários a processos inflamatórios cólon, localizados ou difusos (como por exemplo a Doença de Crohn). Não são neoplásicos. À colonoscopia podem ser pedunculados ou sésseis, usualmente menos de 2 mm. Não necessitam de excisão, exceto se sintomáticos.

São relacionados a diversas síndromes genéticas.

a) Polipose juvenil: mais comuns na infância e usualmente solitários e localizados no retossigmóide. Não aumentam o risco de câncer colorretal. O tratamento é realizado pela excisão local nos pacientes sintomáticos.

b) Síndrome polipose infantil: é uma doença autossômica dominantes, na qual ocorrem múltiplos pólipos hamartomatosos em todo trato gastrointestinal, estando relacionada a um risco aumentado de câncer colorretal e gástrico.

c) Síndrome de Peuts-Jeghers: relacionada a mutação do gene STK11, podendo ter trasformação maligna. Os tumores relacionados são do trato gastrointestinal (colorretal, delgado, gástrico e pâncreas) e mama.

d) Síndrome de Cronkhite-Canada: doença rara, não familiar que possui como características clínicas a alopecia, hiperpigmentação cutânea, polipose do trato gastrointestinal, onicodistrofia, diarreia, perda de peso e dor abdominal. O tratamento é realizado com suporte nutricional e imunossupressão (corticoide, azatioprina), supressão ácida e antibioticoterapia. Apresenta 55% de mortalidade em 5 anos, relacionada principalmente a sangramento do trato gastrointestinal, sepse e insuficiência cardíaca congestiva.

a) Pólipos hiperplásico (mais comum): não neoplásico, localizado principalmente no retossigmóide e menos de 5 mm. O seguimento é realizado por colonoscopia: 20 pólipos ou menos, todos menores de 10 mm, repetir colonoscopia em 10 anos; mais de 20 pólipos ou 1 pólipo maior de 10 mm, repetir colonoscopia em 3 a 5 anos.

b) Pólipo séssil serrilhado e adenoma serrilhado tradicional: tem aspecto na colonoscopia de superfície lisa, com aparência de nuvem. Apresenta risco aumentado de câncer se: tamanho maior ou igual a 10 mm, localizado no cólon proximal e presença de displasia. O tratamento é realizado pela ressecção por colonoscopia. Nos casos em que não é possível, deve ser ressecado cirurgicamente. 

c) Síndrome polipose serrilhada: rara, caracterizada por múltiplos pólipos, grandes e/ou pólipos serrilhados proximais. Alguns casos relacionados a alterações genéticas (SMAD4, BMPR1A, PTEN, GREM1, RNF43, MUTYH). Apresenta potencial maligno de 1,9% em 5 anos. 

Critérios diagnósticos WHO:

• mais de 20 pólipos serrilhados

• pólipo serrilhado próximo ao sigmóide em paciente com antecedente familiar de Sd. polipose serrilhada

• pelo menos 5 pólipos proximais ao reto, com mais de 5 mm, sendo pelo menos 2 com mais de 10 mm

O tratamento é realizado pela ressecção por colonoscopia. Tem como indicação cirúrgica: suspeita ou diagnóstico de câncer, sintomas severos (sangramento), pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos adenomas com mais de 6 mm, aumento progressivo do números de pólipos em exames consecutivos, incapacidade de vigilância adequada devido a quantidade de pólipos, paciente prefere a cirurgia em vez de vigilância.

O rastreamento para essa síndrome inicia aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem.

São os mais comumente encontrados, representando 2/3 dos pólipos. 

Acomete mais homens do que mulheres. 

Nos afrodescendentes, os adenomas são maiores e em idade mais precoce.

Os principais fatores de risco para a presença de pólipos são: idade, obesidade e sedentarismo.

Os pólipos apresentam crescimento lento, sendo que menos de 5% evoluem para câncer colorretal em 7 a 10 anos. As características de maior risco para câncer são: adenomas com displasia de alto grau (representam 5 a 7% dos pacientes), tamanho maior de 10 mm e subtipo viloso.

À colonoscopia podem ser sésseis, pedunculados, planos ou  com depressão.

Ao serem ressecados pela colonoscopia (polipectomia) e avaliados pela patologia, são classificados em:

• quanto a histologia:

  • tubular (80% dos casos)

  • túbulo-vilosos

  • vilosos

• quanto a displasia:

  • baixo grau

  • alto grau

O manejo do paciente com pólipo intestinal é essencialmente realizado pela colonoscopia com a polipectomia. Em algumas situações especiais, devem ser tomados outras medidas:

a) ressecção incompleta ou fragmentada (piece meal): repetir a colonoscopia em 6 meses

b) presença de displasia de alto grau ou carcinoma in situ: seguimento em paciente sem fatores de risco ou ressecção cirúrgica naqueles que tiverem:

• histologia indiferenciada

• invasão linfovascular

• brotamento tumoral

• pólipo pediculado com margem positiva (menor 2 mm)

• pólipo séssil com câncer na margem ou invasão de submucosa maior que 1 mm

São aqueles que apresentam transformação maligna (adenocarcinoma) e podem ser classificados em:

• baixo risco: necessário apenas vigilância

  • pedunculado (classificação Haggitt níveis 1 a 3)

  • bem diferenciados

  • margem de pelo menos 2 mm

  • ressecção em bloco

  • sem invasão linfovascular

  • invasão da submucosa menor que 1 mm

• alto risco: necessário cirurgia

  • adenocarcinoma pouco diferenciado

  • margem positiva, indeterminada ou menos que 1 mm

  • remoção fragmentada (piece meal)

  • presença invasão linfovascular

  • invasão da submucosa maior 1 mm

  • brotamento presente