Câncer de ovario

O câncer de ovário é o 8º em incidência na mulher, segundo dados do INCA, com aproximadamente 7310 casos/ano, representando 3% dos tumores, excluindo os tumores de pele não melanoma. Entretanto, é a 5ª causa de óbitos por câncer.

Os fatores de risco podem sem divididos em:

·       Genéticos:

o   Mutação BRCA 1 e 2

o   Câncer colorretal hereditário não polipoide

o   História familiar de câncer de mama e ovário

·       Hormonais

o   Paridade

o   Amamentação

o   Menarca precoce

o   Menopausa tardia

o   Terapia de reposição hormonal

·       Endometriose

·       Doença inflamatória pélvica

a.       Derivados das células do epitélio

                                 i.            Carcinoma mucinoso

                               ii.            Carcinoma endometrióide

                             iii.            Carcinoma seroso de ovário

                              iv.            Tumor de células clara

                               v.            Tumor de Brenner

                              vi.            Carcinoma indiferenciado

                            vii.            Carcinossarcoma e tumor mixoide

b.       Derivados de células germinativas

                                 i.            Teratoma

                                                               i.      Maduro

1.       Teratoma sólido do adulto

2.       Cisto dermoide

3.       Struma ovarii

                                                             ii.      Imaturo

                               ii.            Disgerminoma

                             iii.            Carcinoma embrionário

                              iv.            Tumor sinus endodérmico

                               v.            Coriocarcinoma

                              vi.            Gonadoblastoma

c.       Derivado do tecido gonodal especializado

                                 i.            Tumor das células granulosas

                               ii.            Tumor das células teca

                             iii.            Tumor sertoli-leydig

                              iv.            Ginandroblastoma

                               v.            Tumor de células lipídicas

d.       Tumor derivado de mesênquima não específico

                                 i.            Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma

                               ii.            Linfoma

                             iii.            Sarcoma

e.       Tumores metastáticos

                                 i.            Trato gastrointestinal (Krukemberg)

                               ii.            Mama

                             iii.            Endométrio

                              iv.            Linfoma

a.       Assintomático (inicial)

b.       Aumento do volume abdominal

a.       Dor pélvica

b.       Sintomas urinários: urgência, polaciúria, incontinência

c.       Dispareunia

d.       Constipação intestinal

c.       Complicações

a.       Torções ou ruptura do ovário

b.       Infarto da massa

c.       Hemorragia intra-lesional ou abdominal

d.       Tumores avançados

a.       Sintomas constitucionais (anorexia, fadiga, saciedade precoce/hiporexia, caquexia, náuseas, vômitos)

b.       Dor abdominal ou pélvica inespecífica

c.       Ascite

d.       Caput medusae

e.       Adenomegalia (linfonodo Maria-Jose, linfonodo supraclavicular, linfonodos inguinais)

e.       Ao exame ginecológico:

a.       Avaliar tamanho, bordos, mobilidade e localização dos ovários

Realizado usualmente em estágios mais avançados da doença devido aos tumores não apresentarem exames de rastreamento e sintomas específicos. Nesse cenário, quando suspeita de tumor de ovário, os exames complementares são de fundamental importância. Entre eles, podemos citar:

a.       Marcadores tumorais: CA 125, HE 4, e OVA1

b.       Exames de imagem

                                                               i.      US transvaginal

·       Achados benignos

o   Unilateral

o   Paredes finas

o   Sem elementos sólidos ou papilares

o   Ausência de ascite

·       Achados malignos

o   Tamanho > 4 a 6 cm

o   Volume ovariano > 10 cm³ na pós-menopausa e > 20 cm³ na pré-menopausa

o   Septações espeças (> 3 mm)

o   Multiloculares/complexos (sólido-cístico)

o   Nódulo sólido com realce

o   Projeções papilares

o   Fluxo sanguíneo intramural

o   Ascite

o   Invasão uterina

o   Espessamento peritoneal/carcinomatose

                                                             ii.      RNM pelve

·       Melhor avaliação dos componentes anexiais

o   Septos

o   Elementos sólidos

o   Projeções papilares

o   Densidade dos tecidos em T2

                                                           iii.      TC

·       Utilizada para complementar o estadiamento (TC tórax e abdome superior) e avaliar a ressecabilidade (critérios de Bristow)

o   Espessamento peritoneal

o   Implantes peritoneais > 2 cm

o   Comprometimento do mesentério > 2 cm

o   Extensão ao omento maior, baço, estômago, omento menor

o   Extensão do tumor na parede pélvica, paramétrio

o   Hidronefrose

o   Ascite volumosa

o   Adenomegalia supra e infra-renal

o   Envolvimento do diafragma

o   Doença do cana inguinal

o   Doença hepática > 2 cm

o   Doença da porta hepatis/vesícula biliar

                                                            iv.      PET-CT

·       Avaliação de doença retroperitoneal

O estadiamento clínico do tumor de ovário, pode assim ser resumido:

Estadio I: limitado ao ovário

Ia: 1 ovário, cápsula intacta

Ib: 2 ovários, cápsula intacta

Ic: com comprometimento da cápsula ou superfície ovariana; ruptura ou citologia positiva (lavado/líquido peritoneal)

Ic1: rotura cirúrgica

Ic2: cápsula rota previamente a cirurgia ou comprometimento da superfície

Ic3: citologia positiva

Estadio II: extensão pélvica

IIa: útero e/ou trompas

IIb: outros tecidos pélvicos

IIc: ruptura ou citologia positiva (lavado/líquido peritoneal)

Estadio III:comprometimento além da pelve

IIIa: limitado a pélvis, mas com doença microscópica peritoneal, linfonodos negativos

IIIb: implante peritoneal < 2 cm, linfonodos negativos

IIIc: implante peritoneal > 2cm, linfonodos positivos (pélvicos e/ou retroperitoneais)

Estadio IV: metástase a distância

IVa: derrame pleural

IVb: doença parenquimatosa hepática/esplênica, doença extra-abdominal

Antes de começar a discutir sobre o tratamento, existem algumas definições importantes:

·       Citorredução primária: Laparotomia inicial para estabelecimento do diagnóstico e tentativa de debulking máximo

·       Citorredução de intervalo: citorredução após biópsia ou citorredução primária subótima seguida de Qt

·       Citorredução secundária: Recorrência após 6 meses do término do tratamento.

O tratamento do câncer de ovário tem como objetivo a erradicação completa (citorredução) de todos os focos tumorais. Para avaliar a ressecabilidade, atualmente utilizamos o escore de Fagotti:

·       Ometal cake/envolvimento do omento até o estômago – 2 pontos

·       Carcinomatose peritoneal (padrão miliar) – 2 pontos

·       Carcinomatose diafragmática (padrão disseminado ou confluente) – 2 pontos

·       Retração mesentérica – 2 pontos

·       Infiltração do estômago (parede) – 2 pontos

·       Metástase hepática – 2 pontos

Interpretação:

           Se escore < 8 pontos, a doença é ressecável e a citorredução primária deve ser a escolha de tratamento. Caso escore entre 8 e 12, deve ser avaliado para neoadjuvância. Maior do que 12, a doença é irressecável do ponto de vista cirúrgico.

           Caso a paciente seja indicada para a citorredução, alguns princípios cirúrgicos devem ser seguidos:

·       inspeção e palpação cuidadosa da cavidade peritoneal (diafragma, goteiras parieto-cólicas, bexiga e fundo de saco)

·       lavado peritoneal (pelve e diafragma)

·       Ressecção do ovário acometido

o   Pacientes jovens e selecionadas (Ca ovário em estadio inicial ou TU boderline), pode ser considerado a preservação do ovário contralateral e útero

·       Evitar a ruptura da massa ovariana

·       Realizar omentectomia

·       Linfadenectomia pélvica e paraaórtica, se tumores mais avançados, com carcinomatose por exemplo, só deve ser realizada a exérese dos linfonodos macroscomicamente comprometidos

·       Apendicectomia, se suspeita de mucinoso

Quanto a neoadjuvância, ela é realizada com 3 ou 4 ciclos pré-operatórios, seguidos de mais 3 ou 4 ciclos adjuvantes, sendo indicada:

·       carga tumoral extensiva

·       ascite

·       KPS baixo

·       múltiplas comorbidades

·       obesidade

·       idosos

·       Fagotti entre 8 e 12