學齡前兒童的憂鬱

          最早在學齡前的孩子，就可以開始看到很多情緒低落的症狀，學齡前的孩子可能會無精打采、對周遭的反應度降低，或是變得比較容易哭鬧、害怕與大人分離、或比較容易害怕原本不害怕的事物。儘管這些不一定是憂鬱的症狀，但只要持續出現這些症狀，身邊的大人就應該好好思考：孩子的內心跟外在世界到底怎麼了？是環境改變造成孩子的不適應，或者孩子的心理健康出了問題了？若出現這些狀況，老師及家長可以對孩子有溫柔的陪伴，真心的擁抱，陪著孩子開心地玩，去尋找日常生活 的樂趣，這些常常就對孩子有很強的療癒力。除非持續發生，才會需要尋求專業的協助。

國小兒童的憂鬱

          進入國小之後，兒童的表達能力增加，但是表達情緒的能力卻不見得跟著增加。常見的憂鬱症狀，包括心情的改變，除了無精打采跟悶悶不樂，也更容易從外表看出兒 童的悲傷、沮喪、甚至憂鬱的表情；容易被忽略的，是兒童情緒變得焦躁易怒，那些因為情緒低落的不耐煩情緒，很容易被錯誤解讀成不乖，而忽略了孩子內心可能 是因為憂鬱，才無法再控制自己情緒。此外也常見對身邊事物都失去了興趣，經常抱怨煩悶無聊，也變得不太喜歡以前很愛的遊戲跟活動。兒童因憂鬱也會產生一些 行為問題，常見的有完成日常活動的困難，例如常見的不寫作業、拒學、甚至疏遠家人朋友。這些行為很容易跟情緒暴躁衝動，一起被誤解成注意力不足過動的症 狀；簡單的區分方式是：憂鬱的兒童不會從小到大都有這些症狀，只會在憂鬱的時期才會出現，在憂鬱痊癒後行為問題也會緩解。但是最需要老師注意的，是嚴重憂鬱兒童所產生的自殺意念，雖然很不容易跟兒童經常嚷嚷的「死了算了」的假警報區分，且兒童不常出現反覆的自傷或自殺行為，但弄假成真的可能性也不是沒有。

          「我該不該把自殺的話題攤開來談？」「這個時候，我可以做什麼？」這些都是我常被問到的問題。在兒童精神科臨床來說，我們一定會把自殺的議題當成臨床的重點， 鼓勵兒童把憂鬱以及自殺的想法說出來，越是把這些禁忌的想法說出來，並且陪著兒童去表達、並探討這些情緒與想法背後的各種不同可能性，這些行為就越不容易 被付諸實行。但若是沒有經過心理會談訓練的老師，或是老師自己還沒有準備好、也沒有把握能夠處理，就應該轉介給專業人士處理，而不是自己一手攬下所有的工作，而讓兒童的憂鬱蔓延成為老師自己的憂鬱。可以適度地將兒童的狀況反應給家長，轉介給學校輔導及特教體系，或是轉介至心理師或精神科醫療協助。這樣的轉介不要被當作對老師自己無力處理的質疑，應該當作對兒童的最好示範：每個人在超出能力所及的時候，就應該要求助專業，兒童有問題可以求助老師，老師有問題就繼續尋找專業協助。 

國高中青少年的憂鬱

          進入青春期之後，除了每個年齡層共通的憂鬱症狀之外，青少年的憂鬱表現會變得更多樣化，不僅是因為他們的生活層面更廣，經歷環境壓力、甚至是創傷更多，且他 們的行動力更強，也因此更容易出現行為問題。青少年常見的行為變化，包括疲勞、上課打瞌睡、無精打采，或是退出喜歡的活動或社團，這些容易被當作懶散的行 為，有時候也是憂鬱的前兆。但最讓大人傷腦筋的，是青少年憂鬱時經常合併的行為問題，從狹義的自傷行為，例如割手撞牆、從事魯莽行為、飆車............等等，到更嚴重一點的叛逆、頂撞老師及大人，甚至是吸毒、性濫交、逃學、加入幫派......等等違反社會價值的事情，不但容易被草率地冠上「學壞了」的標籤，更對青少年自己、以及他的周遭，都是一種廣義的自傷行為，傷害了他自己的現在與將來，也傷害了身邊關心他的人。

          對教育體系而言，不容易的是從傳統教育及管教之外的角度，來協助這些出現憂鬱情緒及行為問題的青少年。對青少年祭出嚴格禁止或是重罰的策略，也許有短期的效 果，但對問題解決其實並沒有太多助益。很多時候，青少年的自傷行為並不如表面上的那麼簡單，拿美工刀割手、或是其他的自傷行為，不見得只是想要自殺、也不見得只是同儕流行而已，有時候是他們用肉體的疼痛、表達心理沈痛的一種方法，有時候是他們對於成人的一種抗議，有時候是一種對抗憂鬱的無力表現。老師若能先冷靜下來，先做完應有的處置（包紮傷口、隔離危險情境......等等），再來企圖了解或是猜測青少年的內心世界，讓青少年有被關懷及了解的感覺，當他們能夠打開心胸，能開始用語言來表達他們的感受及困難，就比較容易減少用行為來凸顯問題。

教師的因應

          在兒童青少年出現嚴重憂鬱及自傷問題時，更重要的是協助兒童青少年得到應有的治療。輕微的憂鬱症，有時候不見得需要藥物的治療，輔導、心理及行為治療、甚至是調整學校與家庭的互動，有時候就會有很好的效果。但若憂鬱症狀加重、或是持續一段時間都沒有改善，就會需要醫療介入來評估，甚至使用藥物治療。當老師發現兒童青少年有憂鬱及自傷症狀，最重要的是要讓家長了解學生的狀況，不管是利用聯絡簿提醒家長，或者用電話或當面約談，這是老師責無旁貸的告知義務。若學生出現兒童及少年福利法規定必須要通報的行為，也要注意身為教育人員的責任，應該通報相關上級或主管單位。若學生開始接受心理治療或藥物治療，老師若能持續關注治療的持續性及進度，藥物的順從性及規則就醫，對於憂鬱的治療也會有很大的幫忙。

          在學生在校的適應上，對教師最大的挑戰，在於拿捏學業要求、以及是否需要對憂鬱學生特別處置的彈性考量。而且兒童青少年的憂鬱與自傷，通常呈現的不只是學生個人的問題，也會是整個家庭系統及周遭環境的問題，當家長能夠了解學生的問題、並且加入學生的治療，對治療的成效會有很大的助益。但也因學生在校時間很長，跟同學老師的相處時間有時候還超過跟家長的相處，學生出現憂鬱症狀，家長有時會想從學校尋找原因（或是怪罪的裡由），也容易造成親師溝通的緊張。老師的挑戰在於如何與家長同一陣線，一起處理學生的憂鬱症狀，除了適度在情緒上支持家長的辛苦，還要協助注意家長對於治療的順從性。若學生可以感受到身邊的大人都在一起幫他的忙，會是他對抗憂鬱的很大力量來源。

          在與老師一同照顧憂鬱的兒童青少年時，我發現老師的一個很大挑戰，不只在於照顧學生，還在於怎麼照顧自己。「現在的學生怎麼問題這麼多？」這是很多老師的感慨，也讓很多老師不小心就讓自己被學生的這麼多問題困住，在勞心勞力在處理學生問題時，有時也不小心讓自己的情緒跟著栽了下去。不只老師自己的舒壓與休閒，同事之間的情緒支持、家人的包容、參與更多相關演講或課程的進修，經常也是讓老師能夠繼續協助學生的最大資源。更重要的是，不要連自己為人師表的信心都被打擊到了，有些老師在處理學生問題的心力交瘁下，要不就死命地抓著「我這麼多年的教學經驗不可以被打倒」，而獨自死守心裡的四行倉庫，很難接受別人的意見；要不就是覺得被擊垮，開始質疑自己還有沒有能力繼續教導學生。我經常告訴教育工作者，如果職業生涯中覺得自己沒有遇過這些學生的疑難雜症，並不表示是個超級棒的老師，把每個學生都教到完美無瑕，也許只是不夠敏感、察覺不到學生的問題，或是不肯面對現實、像鴕鳥一樣粉飾太平。就像是帶領學生面對新的挑戰一樣，學生的問題對老師而言，也是層出不窮的新挑戰，不是要避免挑戰的發生，而在於準備好面對下一個挑戰。

          「在帶著學生走出的憂鬱過程中，我覺得自己的收穫比學生還多。」有個老師是這樣告訴我的。我深深地同意，危機就是轉機，也希望每一次面對新的挑戰時，不管是兒童青少年、或是老師們，都能藉由這樣的機會有更多的成長。

本文刊載在台灣憂鬱症防治協會2010年8月23日第九卷第四期通訊陳煥昭醫師文章(摘自http://www.atpc.tw/D06-24.asp )