Salud: Monopolio o pluralismo

Ilustraciones: Víctor Solís

Julio Frenk • Felicia Marie Knaul • Octavio Gómez Dantés • Héctor Arreola Ornelas

La mayor parte de los sistemas de salud de América Latina se crearon en los años veinte a cuarenta del siglo pasado siguiendo un patrón común que dio lugar a lo que se denomina sistemas de salud segmentados, es decir, sistemas que cuentan con varios nichos organizacionales para atender, con reglas y paquetes de beneficios distintos e inequitativos, a los diversos grupos de población, en general diferenciados por nivel socioeconómico y situación laboral.

Salud: Monopolio o pluralismo

Las instituciones de seguridad social (por ejemplo, Caja de Seguro Obligatorio de Chile, Instituto Mexicano del Seguro Social, Caja Costarricense de Seguridad Social, Instituto Colombiano de los Seguros de Salud), en general bien financiadas, se dedicaron a atender las necesidades de salud de la población asalariada ofreciendo paquetes de beneficios muy amplios. Los ministerios de salud (por ejemplo, Ministerio de Higiene, Asistencia y Bienestar Social de Chile, Ministerio de Salud Pública y Protección Social de Costa Rica, Secretaría de Salubridad y Asistencia de México, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Perú), pobremente financiados, se responsabilizaron por la salud de la población no asalariada, en general de escasos recursos, ofreciendo, bajo un esquema asistencial, servicios básicos sobre todo materno-infantiles. Finalmente, el sector privado creció en dos vertientes: uno, de calidad razonable y bajo el liderazgo de médicos bien entrenados, se dedicó a atender a la población con capacidad de pago; otro, de calidad heterogénea, vendió servicios a pacientes de menor nivel socioeconómico dando lugar a gastos empobrecedores para sus familias.

Por décadas estos sistemas de salud segmentados se han tratado de reformar para alcanzar la cobertura universal en salud (CUS). Han seguido, en general, dos caminos: uno, trazado por Cuba y más recientemente Venezuela, que creó un sistema público monopólico, y otro, público plural, que está en proceso de consolidación desde los años noventa en países como Chile, Colombia y México. Estos desarrollos en América Latina coinciden con las tendencias a nivel mundial, en la medida en que países de todas las regiones, desde Europa del Este hasta el Medio Oriente y Asia, han ido transformando sus sistemas de salud hacia lo público y plural, adaptando las experiencias de los sistemas de salud más exitosos, como los de Canadá, Australia y la mayoría de las naciones de Europa Occidental.

Entre las ventajas que se señalan a favor del modelo público monopólico destaca una potencial reducción de costos administrativos, lograda al integrar a los distintos segmentos del sistema de salud bajo un sistema único de comando y control. También se argumenta que contribuye a la solidaridad pues se financia con impuestos generales, aunque este efecto sólo se alcanza si la recaudación fiscal es realmente progresiva. Sin embargo, al igual que todos los monopolios públicos, este modelo genera serios desincentivos a la calidad y la eficiencia, además de desempoderar a los ciudadanos, pues nulifica la capacidad de elección del prestador de servicios. Al ofrecer “todo para todos” raciona los servicios a través de métodos burocráticos como las listas de espera. La integración vertical de las funciones de financiamiento y prestación favorece el desarrollo de conflictos de interés, mientras que la falta de independencia del ente rector limita la transparencia y la rendición de cuentas. Finalmente, este modelo de control estricto puede dar lugar a mercados negros muy extendidos, como los que hoy existen en Cuba y Venezuela.

El modelo público plural, por su parte, contribuye a la solidaridad y facilita la negociación con los prestadores de servicios al agregar los riesgos en un fondo único de salud. Promueve la equidad al implantar un sistema contributivo basado en la capacidad de pago. También promueve la transparencia mediante la definición explícita de prioridades. La prestación plural que lo caracteriza facilita la capacidad de elección del prestador de servicios y, al estimular la competencia, genera incentivos a la calidad y la eficiencia. La definición explícita de los beneficios de salud, además, empodera a los usuarios, que están en condiciones de exigir de manera precisa sus derechos. En Chile, por ejemplo, el Plan AUGE no sólo define los beneficios en salud, sino también los tiempos máximos en los que dichos servicios deben otorgarse. Finalmente, al delegar la función de rectoría en un ente independiente, el modelo público plural impide los conflictos de interés. Hay que señalar, sin embargo, que este modelo requiere de sistemas de información mucho más robustos que los actuales para asegurar que “el dinero siga a la gente”. Además, la sustitución de los subsidios a la demanda por subsidios a la oferta puede generar resistencia por parte de los grupos profesionales, como ocurrió en Colombia. Como argumentamos en nuestro artículo anterior, el corporativismo que todavía caracteriza a la seguridad social en México ha provocado la oposición a los esfuerzos por abrir los espacios de atención a toda la población.

Al igual que el resto de los países de América Latina, Cuba creó en 1940 un Ministerio de Salubridad y Asistencia Social para atender a la mayoría de la población, que era pobre y vivía en el campo.1 Por esas mismas fechas empezaron a formarse sociedades mutualistas en las que recibían servicios de salud y pensiones diversos grupos de trabajadores asalariados.2 En las grandes ciudades había además médicos en práctica privada.

Contra lo que muchos piensan, los recursos para la salud con los que contaba Cuba antes de la revolución no eran tan escasos y los resultados alcanzados por sus instituciones de salud no fueron tan pobres. En 1959 el número de médicos y enfermeras por mil habitantes ascendía a 1.0 y 4.5, respectivamente, la tercera y cuarta mejor disponibilidad de recursos humanos para la salud de toda América Latina en esos años.3, 4

Cuba también alcanzó cifras muy buenas en condiciones de salud. En 1958 su esperanza de vida era de 64 años, sólo superada en América Latina por Argentina (65 años) y Uruguay (68 años).5 Su tasa de mortalidad infantil era de 39 por mil nacidos vivos, la más baja de la región latinoamericana y mucho menor que la de Argentina (60), Costa Rica (87), Chile (118) y México (94).6, 7

En 1960 Cuba fusionó todas sus instituciones bajo el mando del Ministerio de Salud Pública (MSP) estableciendo un sistema único, financiado exclusivamente con recursos públicos y operado por médicos y enfermeras al servicio del Estado, quienes trabajan en clínicas y hospitales propiedad del gobierno. La prestación de servicios de salud fuera del sistema unificado es ilegal. El MSP se encarga, además, de regular la atención médica, así como los bienes y servicios cuyo consumo puede influir sobre la salud humana (regulación sanitaria), y es también responsable de la prestación de los servicios de salud pública, incluyendo la vigilancia y control epidemiológicos.

La prioridad que se le dio a la salud y la nutrición infantil produjo resultados positivos desde las fases iniciales de la revolución cubana. Hacia los años setenta Cuba había alcanzado cifras de mortalidad infantil parecidas a las de los países de ingresos altos.8 Esto le dio legitimidad al sistema de salud cubano en cuanto a su capacidad de responder a las necesidades más fundamentales de la población en su conjunto, incluyendo a los pobres.

Sin embargo, la transición epidemiológica, caracterizada por un predominio creciente de las enfermedades crónicas no transmisibles, más difíciles de tratar y mucho más costosas que las infecciones comunes, le generaron retos al sistema de salud de Cuba que no ha podido superar. A diferencia de la salud en menores de cinco años, la salud de los adultos cubanos deja mucho que desear. De hecho, los valores de los indicadores relacionados con el consumo de tabaco, la salud mental y los suicidios han alcanzado niveles preocupantes.9 Incluso la mortalidad materna ha repuntado y se ubica, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, en niveles similares a los que tenía en los años sesenta (39 por 100 mil nacidos vivos), muy superiores a los de Barbados (27), Belice (28), Chile (22) y Costa Rica (25), entre otros países de la región.10

Por décadas el sistema de salud de Cuba fue una referencia para muchos países de América Latina y otras partes del mundo en desarrollo, pero en el momento actual sólo Venezuela está en proceso de construcción de un sistema parecido al cubano, el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), que funciona bajo el mando del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS).11 Como tantas instituciones venezolanas, el SPNS se encuentra al borde del colapso. Todas las clínicas y hospitales públicos operan con una enorme escasez de medicamentos y material de curación y quirúrgico; los laboratorios funcionan de manera intermitente debido a la falta de insumos, y 14% de las unidades de cuidados intensivos han tenido que cerrar.12 El Boletín Epidemiológico 2016, editado por el MPPS, reporta brotes de difteria —un padecimiento que ya había sido eliminado— y un incremento de 65% en la mortalidad materna y de 30% en la mortalidad infantil.13 La ayuda humanitaria que se ha ofrecido ha sido consistentemente rechazada por el gobierno del presidente Maduro bajo el argumento de que Venezuela no la necesita.14

El otro modelo que se ha utilizado como referencia para los sistemas de salud de América Latina es el modelo público plural que, como ya se mencionó, es el que ha acogido la mayor parte de los países de la OCDE. En donde se ha implantado de manera plena, todos los ciudadanos tienen acceso a servicios integrales de salud que se financian con recursos predominantemente públicos. La prestación de servicios bajo este modelo, sin embargo, no es monopólica sino plural, es decir, los ciudadanos reciben servicios de salud tanto de prestadores públicos como privados —todos operando bajo las mismas reglas del juego—.15 Un elemento adicional que distingue al modelo público plural del modelo público monopólico es que separa la función de rectoría en una instancia neutral, que típicamente es el ministerio de salud (o sus agencias), el cual se desprende de la responsabilidad de prestar directamente los servicios de salud para concentrarse en el diseño estratégico del sistema, la vigilancia del cumplimiento de las reglas de operación por parte de todos los actores, y la evaluación del desempeño de dichos actores.

Los resultados que ha generado el modelo público plural en los países de la OCDE que lo han adoptado cuentan entre los mejores del mundo. Han alcanzado la CUS, una esperanza de vida mayor de 80 años y altos niveles de satisfacción de los usuarios.16 Y todo esto con una inversión sostenible, de un promedio de 9% del PIB, muy inferior al gasto en salud de Estados Unidos (18% del PIB).

Las recientes reformas en Chile, Colombia y México han adaptado los elementos esenciales del modelo público plural, lo que les ha permitido ampliar el acceso a servicios esenciales de salud y disminuir los gastos catastróficos por motivos de salud. Una de las características distintivas de estas tres reformas es la propuesta de avanzar hacia la CUS mediante la oferta de paquetes explícitos de servicios de salud: el Plan Obligatorio de Salud (POS) de Colombia, el Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE) de Chile y el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) de México. Si bien la transición epidemiológica sigue generando retos mayúsculos a estos sistemas de salud, todas estas reformas han aumentado la inversión pública en salud, ampliado la protección financiera entre poblaciones antes excluidas de la seguridad social convencional, introducido incentivos para mejorar la calidad y empoderado a los ciudadanos.

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Ilustraciones: Víctor Solís

Los actores que promueven estas vías alternativas para el sistema de salud mexicano se apoyan en dos experiencias —una local, la otra nacional— sobre las que su implantación podría sustentarse. Quienes promueven el modelo público monopólico sostienen que podría construirse a imagen y semejanza del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos (PSMMG) que se implantó en el entonces Distrito Federal entre 2000 y 2006 bajo la administración de Andrés Manuel López Obrador.17 Muchos de quienes apoyan la adopción generalizada del modelo público plural basado en la separación de funciones proponen que se base en el diseño del Seguro Popular (SP) creado bajo la administración del presidente Vicente Fox, dando el siguiente paso hacia su universalización. Un somero análisis de los resultados que generaron estas dos experiencias puede dar una idea de lo que nos espera en caso de implantarse uno u otro modelo.

Se cuenta con muy pocas publicaciones que analicen específicamente los resultados del PSMMG. Sin embargo, la revisión de algunos artículos académicos y documentos oficiales que compararon el desempeño de los 32 sistemas estatales de salud de México entre 2001 y 2006 indica que los resultados de este programa fueron muy pobres en términos absolutos y en comparación con el resto de las entidades federativas. En primer lugar la Secretaría de Salud del Distrito Federal, responsable de este programa, apenas pudo movilizar recursos públicos para la salud. Así lo demuestra el hecho de que el gasto público en salud como porcentaje del gasto público total disminuyó en el Distrito Federal de 14% en 2001 a 11% en 2005, el segundo porcentaje más bajo entre todas las entidades federativas.18 Esto se debió, en parte, a su negativa a sumarse al SP, que le hubiera aportado cuantiosos recursos adicionales, como fue el caso para el resto de la población mexicana. La decisión de incorporarse no se tomó sino hasta 2006, cuando el jefe de gobierno era ya Alejandro Encinas.

Sin embargo, los pobres resultados no se pueden atribuir únicamente a la falta de recursos adicionales. El desempeño del PSMMG en el rubro de abasto de medicamentos, uno de sus focos centrales de atención, dejó mucho que desear. En 2005 el Distrito Federal ocupó el lugar 26 entre las entidades federativas en el porcentaje de usuarios de unidades ambulatorias de los Servicios Estatales de Salud con receta médica surtida íntegramente, con un porcentaje de apenas 64% que lo colocaba por debajo de Chiapas, Michoacán, Oaxaca y Puebla, que contaban con mucho menos recursos y poblaciones mucho más dispersas.19

Igual de pobre fue el desempeño de la capital del país en materia de vacunación. En 2005 el Distrito Federal ocupó el antepenúltimo lugar nacional en cobertura de vacunación en niños menores de un año, con un porcentaje de apenas 90.9%.20

El impacto del PSMMG en las condiciones de salud fue muy limitado, como lo demuestran los indicadores 2001-2005 del Distrito Federal en materia de mortalidad neonatal, mortalidad por enfermedades infecciosas y mortalidad por cáncer de mama, entre otros.21

A diferencia del PSMMG, el Seguro Popular ha sido objeto de numerosas evaluaciones, tal como lo estipuló la ley que lo creó. Además de los informes oficiales que presentan semestralmente al Congreso, se han publicado cientos de artículos científicos que han pasado por revisión de pares, donde se ofrecen evidencias rigurosas sobre los resultados y las limitaciones del programa.

Con base en dichas evidencias, el SP ha sido calificado como el proyecto más ambicioso de ampliación de cobertura para la población sin seguridad social desde la creación de la Secretaría de Salud en 1943.22 La Base de Datos de Cuentas Nacionales de Salud de la OMS indica que este seguro ayudó a incrementar la inversión en salud en México en un punto porcentual del PIB, al pasar de 5% en 2000 a 6% en 2015.23 Esto permitió extender la cobertura total de servicios de salud a 98 millones de mexicanos, 56 millones de los cuales están afiliados al SP, según cifras de la Encuesta Intercensal 2015.24 Esta ampliación de cobertura, además, ha beneficiado sobre todo a los hogares de menores ingresos, al grado de que el SP es considerado, junto con Progresa/Oportunidades/Prospera, una de las dos iniciativas del gobierno federal más progresivas de las últimas décadas.25

Las múltiples evaluaciones externas del SP han permitido hacer un balance integral de su desempeño. La evaluación externa más rigurosa de esta iniciativa la llevó a cabo un grupo de investigadores de la Universidad Harvard.26 En ella se concluyó que el SP está ampliando el acceso a servicios esenciales de salud y disminuyendo los gastos excesivos por motivos de salud. Estos hallazgos se han confirmado en muchas otras publicaciones nacionales e internacionales. Tan recientemente como el pasado mes de abril, el artículo de portada de la revista The Economist señaló:

Diversos estudios sugieren que el Seguro Popular ha reducido drásticamente el número de mexicanos que enfrentan costos catastróficos por motivos de salud y ha reducido la mortalidad infantil.27

Además de ofrecer servicios esenciales de salud a 56 millones de personas, el SP ha garantizado el tratamiento a todos los niños con cáncer, a todas las personas que viven con VIH/sida y a todas las mujeres con cáncer cérvico-uterino, de mama y ovario, entre muchos otros servicios de alto costo.

Por todo ello, The Economist presenta al Seguro Popular como un modelo a seguir por otros países en vías de desarrollo. Siendo así, cabe preguntar si México no debe continuar perfeccionando su propio modelo.

A 75 años de haber sido creado, el sistema de salud de México se encuentra en una encrucijada. Todos —políticos, partidos y pacientes— concuerdan que urge una nueva generación de reformas para acabar con la fragmentación que, pese a los muchos avances del pasado, todavía pesa gravemente sobre el futuro del país. Hasta ahí el consenso.

Hoy hay dos opciones para acabar con la fragmentación sistémica que impide el pleno ejercicio del derecho a la protección de la salud en México. La primera es un monopolio público. Las evidencias científicas y la experiencia internacional demuestran que este tipo de sistema no atiende la voz de los pacientes, amplía las inequidades a largo plazo y reduce la eficiencia del sistema al aplicar un modelo que prácticamente el mundo entero ha dejado atrás. La segunda opción también es pública pero a la vez plural. Este modelo garantiza mayor participación de los ciudadanos y los pacientes, incentiva la eficiencia, premia la calidad y promueve la equidad al ofrecer pluralidad en la oferta de servicios de salud con protección financiera universal.

En el camino para alcanzar la meta de un México más saludable, nuestra propuesta es claramente la segunda, siguiendo los pasos concretos que nuestro anterior artículo en nexos presenta con detalle. México ha logrado reconocimiento internacional por las innovaciones en la organización de su sistema de salud. Este no es el momento para embarcarnos en una utopía regresiva, sino para comprometernos con una visión realmente progresista de la salud.

Julio Frenk

Médico y sociólogo. Es rector de la Universidad de Miami.

Octavio Gómez Dantés

Médico. Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México.

Felicia Marie Knaul

Economista. Economista Principal de Universalidad y Competitividad en Salud en la Fundación Mexicana para la Salud. Directora del Instituto para Estudios Avanzados de las Américas de la Universidad de Miami.

Héctor Arreola Ornelas

Economista. Coordinador de Investigación de Universalidad y Competitividad en Salud de la Fundación Mexicana para la Salud.

Este es el tercer artículo de una serie sobre las necesidades en salud de los mexicanos y los caminos para fortalecer el sistema de salud. Los resultados forman parte del proyecto de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C., “Universalidad y Competitividad en Salud”, dirigido por Felicia Marie Knaul. Los primeros dos artículos son “La brecha de la salud” (nexos, número 482, febrero de 2018) y “Hacia la universalización de la salud” (nexos, número 483, marzo de 2018).

¹ Anónimo, “Los ministros de salud de Cuba”, ACIMED, 6(3), 1998, pp. 206,207.

² Roemer, M.E., “Políticas y servicios de salud en dos ex colonias de España: Filipinas y Cuba”, en: Roemer, M.E., Perspectiva mundial de los sistemas de salud, México, Siglo Veintiuno Editores, 1980, pp. 131-138.

³ Organización Panamericana de la Salud, “Las condiciones de salud en las Américas 1961-1962”, Publicación Científica núm. 14, Washington, D.C., 1964.

⁴ Organización Panamericana de la Salud, “Los servicios de salud en las Américas: Análisis de indicadores básicos”, Cuaderno Técniconúm. 14, Washington, D.C., 1988.

⁵ UNESCO, Annuaire International d’Education, París, 1958.

⁶ Hunt, S., América Latina en el siglo XX: ¿Se estrecharon las brechas o se ampliaron aún más? https://bit.ly/2JjFuZN (consultado el 30 de abril de 2018).

⁷ McGuire, J., Frankel, L.B., Mortality decline in Cuba, 1900-1959: Patterns, comparisons, and causes. https://bit.ly/2xwj03a(consultado el 30 de abril de 2018).

⁸ Riverón-Corteguera, R., Azcuy-Henríquez, P., “Mortalidad infantil en Cuba 1959-1999”, Revista Cubana de Pediatría 73(3), 2001, pp. 143-157.

⁹ Institute for Health Metrics and Evaluation. Cuba. http://www.healthdata.org/cuba (consultado el 30 de abril de 2018).

¹⁰ WHO, UNICEF, UNDP, World Bank, United Nationals Population Division, Trends in maternal mortality 1990 to 2015, Ginebra, 2015.

¹¹ Bonvecchio, A., Becerril-Montekio, V., Carriedo-Lutzenkirchen, A., Landaeta-Jiménez, M., “Sistema de salud de Venezuela”, Salud Pública de México 63 (suplemento 2), 2011, S275-S286.

¹² “The collapse of the Venezuelan health system”, Lancet, 391, 2018, p.1331.

¹³ Boletín Epidemiológico 2016 citado en la referencia 12.

¹⁴ Nederr, S., “Maduro rechaza ayuda humanitaria para el país”. https://bit.ly/2nuTQx4 (consultado el 30 de abril de 2018).

¹⁵ Thomson, S., Osborn, R., Squires, D., Reed, S., editors. International profiles of health care systems 2011, Nueva York, The Commonwealth Fund, 2011.

¹⁶ OECD, Health at a glance, OECD indicators, 2017. https://bit.ly/2idVHBd (consultado el 1 de mayo de 2018).

¹⁷ Laurell, A.C., “Health reform in Mexico City 2000-2006”, Social Medicine 3(2), 2008, pp. 145-157.

¹⁸ Secretaría de Salud, Salud México 2001-2005. Información para la rendición de cuentas, México, D.F., 2006, pp. 72-73.

¹⁹ Garrido-Latorre, F., Hernández-Llamas, H., Gómez Dantés, O., “Surtimiento de recetas a los afiliados al Seguro Popular de Salud de México”, Salud Publica de México 50 (suplemento 4), 2008, S429-S436.

²⁰ Secretaría de Salud, Salud México 2001-2005. Información para la rendición de cuentas, México, D.F., 2006, pp. 86-87.

²¹ Secretaría de Salud, Salud México 2001-2005. Información para la rendición de cuentas, México, D.F., 2006.

²² Scott, J., Seguro Popular incidence analysis. https://bit.ly/2sueQTT (consultado el 1 de mayo de 2018).

²³ World Health Organization, Global health expedniture database. https://bit.ly/29H0HXL (consultado el 1 de mayo de 2018).

²⁴ Instituto Nacional de Estadística y Geografía, Principales resultados de la Encuesta Intercensal 2015, México.https://bit.ly/1Ugegiy (consultado el 1 de mayo de 2018).

²⁵ México Evalúa, Centro de Análisis de Políticas Públicas, 10 puntos para entender el gasto en equidad en México: Consideraciones sobre la desigualdad y la exclusión, México, D.F., 2011.

²⁶ King, G., Gakidou, E., Imai, K., et al., “Public policy for the poor? A randomized assessment of the Mexican universal health insurance”, Lancet 373 (9673), 2009, pp. 1447-1454.

²⁷ The Economist, “Universal health care: an affordable necessity”, 2018. https://econ.st/2H89faQ (consultado el 2 de mayo de 2018).