Área Docente

Las actividades docentes son programadas de modo tal que los contenidos curriculares son oportunamente suministrados. Se aspira a que el educando adquiera conocimientos y destrezas acorde con su progresiva evolución en la carrera; para ello se separó el diagnóstico por imágenes normal y/o sus variantes de los contenidos referidos a la patología. En el primer caso, lo normal, se dicta en el ciclo básico incorporándose a otras asignaturas programadas de acuerdo a las necesidades; un ejemplo es Anatomía que hoy requiere de la imagen para una moderna educación en el ser vivo, otra es Física Biológica donde se dictan los principios físicos de la imagen y el riesgo biológico que su uso conlleva. En cada oportunidad el alumno comienza a ver y reconocer imágenes y sus utilidades prácticas, en otras cátedras se aprovecha el material iconográfico aleatoriamente. Luego en la Cátedra de Diagnóstico porImágenes correlacionando con las Cátedras de Semiología y Anatomía Patológica se consolida, amplía y profundiza con una óptica integradora, contribuyendo a la formación necesaria e imprescindible para que el estudiante sea capaz de interpretar racionalmente los conocimientos básicos, la oportunidad de uso de los medios disponibles, sus características individuales de sensibilidad y especificidad y la relación costo beneficio, incluyendo aspectos éticos y legales, y otros de acuerdo a las expectativas oportunamentediseñadas para la carrera. De este modo el educando ya puede ser evaluado, cosa que se lleva acabo como exámen final de esta primera etapa, en modo de múltiple choise con corrección informatizada y una segunda parte con presentación de imágenes y resolución de casos problema. En los cursos superiores, en forma integrada sin examen final, pero con evaluaciones parciales, se incorpora la segunda parte del diagnóstico por imágenes, tendiendo progresivamente al desarrollo de talleres y resolución de casos problemas, de este modo se aspira a que el futuro médico tenga incorporado el uso adecuado de los medios y el auto aprendizaje. La evaluación de esta etapa se realiza como exámenes parciales bajo la tutela de la Cátedra de Diagnóstico por Imágenes, el exámen final. se lleva acabo en forma integrada en cada materia.

La cátedra además participa activamente ya sea por invitación o por programación extracurricular en otros niveles ofreciendo de esta manera contenidos optativos en el grado.El postgrado de la especialidad y la tecnicatura y licenciatura en bioimagenes se encuentran en proceso de desarrollo.

Los docentes superiores de la cátedra participan de otras carreras de postgrado, y de otras instituciones educacionales.

En el nivel de auxiliares de segunda, la Cátedra cuenta con un adecuado numero de calificados estudiantes de la carrera de médico que acceden por concurso al cargo; bajo la dirección y coordinación adecuada, generando actividades formativas, tanto docentes como de otros aspectos de interés, ya sean académicas, como tareas de extensión y de humanidades, configurando un importante grupo de apoyo, capacidad, esta ultima, de los espíritus jóvenes, que alcanzan los más grandes desafíos.

Además la cátedra cuenta con la Escuela de Ayudantes donde se plantea un objetivo pedagógico fundamental: "...el de incorporar conocimientos y conductas para capacitar al futuro ayudante docente, y a futuros médicos que deseen profundizar sus conocimientos y conocer el perfil que la Cátedra brinda. Muchos de los egresados de esta Escuela permanecen luego en la Cátedra como Auxiliares Docentes Estudiantiles, cargo al que acceden, como ya dijimos, por concurso de antecedentes y oposición, más adelante y con el tiempo, de una manera gratificante los vemos regresar ya formados como especialistas, aspirando ha integrarse a la docencia. De esta manera la Cátedra tiende ha retroalimentarse permanentemente con la gente que ya la conoce y que dejara en ella su huella.

Prof. Dr. Leopoldo Stordeur

Anatomía y Fisiología de las Venas del Pie - Nuevos Conceptos

ntroducción:

La flebografía del pie, estado actual y aportes personales”, tiene el propósito de clarificar y fundamentar conceptos relacionados con el estudio flebologico, pero no se resuelve solamente en cuestiones metodológicas del diagnóstico por imágenes, sino que se aventura en una amplia gama de cuestiones relacionando disciplinas tan variadas como la fisicoquímica de los líquidos con la anatomía y fisiología venosa; la imagen flebográfica con la tomografía lineal clásica, la moderna tomografía computarizada y la ecografía Doppler dúplex; además se adentra en la búsqueda de nuevas concepciones a través del análisis de imágenes generadas que son verdaderos documentos originales. La práctica adquirida en técnicas flebográficas de uso poco frecuentes hoy en día; el desarrollo de metodología inédita en la literatura y la necesidad de responder a un sin número de preguntas sin respuestas conocidas o con información que repetidamente induce a leer las imágenes en forma poco convincente, me motivaron a investigar. Las conclusiones a las que se llega, en este trabajo son inéditas y reales aportes al conocimiento humano.

Tesis Doctoral Fac.de. Med. U.N.T. 1995 - Calificación sobresaliente.

Premio "Congreso Panamericano"

Otorgado por: Capítulo Latinoamericano de Flebología. Miembro de la Unión Internacional de Flebología. Al Trabajo: "La Flebología del Pié" - Aspectos Metodológicos. Octubre de 1983. Diploma y Medalla.

Premio Accésit A.M.A.

Otorgado por: Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Asociación Médica Argentina. Al trabajo: "La Flebografía del Pié" - Aspectos Nosológicos. 1983. Diploma y Medalla.

Premio "Sociedad Argentina de Flebología y Linfología"

Otorgado por: VII Congreso Argentino de Flebología y Linfología. Al Trabajo: "Nuevos Conceptos de la Anatomía y Fisiología de las Venas del Pié". en col. con los Prof. Dres.Jose A. Remis y Fernando Kira mayo de 1987. Diploma y Medalla.

Premio “Mejor Tesis Doctoral año 1995”.

Otorgado por: Sociedad Israelita Sefardí 1998. Diploma y medalla.

Desarrollo de la Investigación:

“La flebografía del pie, estado actual y aportes personales” se basa en un elevado número de exámenes realizados, de todos ellos se documentaron para este trabajo 250 exámenes flebográficos del pie, todos realizados de igual manera; a 18 estudios, seleccionados por las significativas imágenes obtenidas con flebografía, se le efectuaron cortes tomográficos (flebotomografía); esta combinación de procedimientos permitió disociar planos topográficos que de otra manera se superponían y confundían sistemáticamente.

Cada examen se realizó con cuatro tomas radiográficas por pie (anátomo-funcionales); en total comprenden 1000 imágenes “flebográficas”; a esto habrá que agregarle los cortes de “tomografía lineal”, dos a cuatro por estudio según se estudie la suela venosa o los planos profundos. Otro importante numero de imágenes se sumaron con la introducción de “La flebotomografía computada”, fue básicamente complementaría al estudio de otras regiones de la economía humana por lo tanto siempre fué realizada en pacientes voluntarios normales desde la óptica flebológica. Nuestra íntima necesidad de correlacionar imágenes, nos llevo a estudiar las venas del pie, partiendo de la casi certeza de su capacidad resolutiva.

La “ecografía Doppler”, tuvo un desarrollo parecido. Para estudiar el pie se extrapolaron los resultados del estudio del lecho vascular arterial y venoso del cuello (ecografía Doppler carotideo seguido de la identificación yugular), luego se fue pasando por femorales, poplíteas y tibiales, en igual orden. A continuación de reconocer con el ecograma Doppler color, arteria y vena por el sentido de flujo (rojo y azul respectivamente) se documentó la onda tricúspide del ecograma dúplex arterial y la característica onda venosa, relacionando su trazado. Las variantes metodológicas incluidas en el estudio, que consideramos originales consisten en la evaluación funcional venosa con mesa clinoscópica, (basculante) desde la posición de Trendelemburg en menos 15 grados, pasando por el Murphy de 3 a 15 y hasta los 80 grados, sus resultados nos sorprendieron; creemos que esta temática deberá seguir una línea de hipótesis interesante que escapa a esta tesis. Sin embargo se incluyen en este trabajo imágenes, de real valor documental.

De “resonancia magnética” solo se adjuntan algunas imágenes, cuando se cuente en nuestro medio con el software adecuado para realizar la angiografía por resonancia magnética bi y tridimensional, descriptas en la introducción, podrán agregarse conclusiones que seguramente irán más allá de lo descrito hasta la fecha..

En este trabajo no se incluyen imágenes de medicina nuclear por no haber realizado personalmente investigaciones con radiofármacos y nuestro criterio es su limitación por su margen resolutivo.

Los exámenes se realizaron en la Prov. de Tucumán (Rep. Arg.) en Instituciones Oficiales como la Cátedra de Radiología de la Facultad de Medicina de la U.N.T. el Servicio de Radiología del Hospital Centro de Salud “Zenón J. Santillán” y servicios privados del medio.

Aportes Metodológicos:

“La flebografía del pie” (método personal), (Premio Congreso Panamericano de Flebología, A.M.A. vol.IV mayo Agosto 1984 - n5), puede ser indicado en idénticas situaciones que el estudio contrastado de otros sectores de las venas del miembro inferior; por lo tanto la evaluación de las venas del pie con este método debe dirigirse hacia la búsqueda de: permeabilidad venosa superficial y/o profunda, balance de las comunicantes o perforantes, estudio valvular, reflujos, etc.

La ventaja del método reside fundamentalmente en la claridad con que se puede estudiar el lecho venoso podálico (hasta ahora de muy difícil acceso), separando los planos superficial y profundo, dorsal y plantar, perforantes y comunicantes, siendo fundamental el aporte al conocimiento detallado de la anatomía y fisiología venosa, in vivo.

En mi experiencia, la flebografía del pie no presenta dificultades técnicas, metodológicas o interpretativas, que puedan universalizarse. Las contraindicaciones son fundamentalmente las relacionadas con el medio de contraste, sensibilidad manifiesta al iodo, insuficiencia hepatorrenal severa, insuficiencia cardiaca descompensada, y el mieloma múltiple.

La visualización radiológica del sistema venoso del pie se basa en los mismos principios que cualquier otro sector orgánico a estudiar radiológicamente, pero las venas del pie llegan a ser tan pequeñas (diámetro o tamaño valvular) que su representación en la imagen está muy cercana al margen de resolución del método, razón por la cual, la calidad fotográfica debe ser óptima. El criterio de evaluación de la imagen, debe ser prevalente; las estructuras deben estar presentes con claridad, su aspecto definido, contornos nítidos y en lo posible constantes en las distintas proyecciones para su correcta identificación;

Convencido de la importancia de documentar tridimensionalmente la organización venosa podálica recurrí a “la tomografía lineal”, presuponiendo su utilidad metodológica, y la seguridad de la información que ella brinda, este método que hasta la fecha no fue utilizado para el estudio de las venas, nos permitió completar el trabajo “Nuevos conceptos de Anatomía y Fisiología de las venas del pie”. En colaboración con los Dres. Jose A. Remis y Fernando Kira (Premio Soc. Argentina de Flebología, VII Congreso Argentino de Flebología -mayo de 1987 )

Luego y a partir de entonces nuevos métodos originales de investigación me permitieron adentrarme en la alta complejidad, entre ellos se destaca la “tomografía computada”, para ratificar o descartar conceptos iniciados en la flebografía podálica; sobre este tema no encontramos mención bibliográfica a nivel mundial, entendiendo por ello y por sus resultados que la flebotomografía computada es un procedimiento original.

Las indicaciones, preparación del paciente y contraindicaciones, son las mismas que las descriptas para la flebografía radiológica, por el uso de refuerzo de contraste iodado.

Otro aporte metodológico fue la incorporación de la “ecografía Doppler dúplex”, o sea la combinación del modo B, con la onda Doppler. Su agregado al estudio flebológico me brindó aspectos insospechados desde el punto de vista funcional y de diagnóstico no invasivo. La investigación de este terreno, se realizo en colaboración con el Dr.Jose A.Ojeda Outes.

En el lecho profundo el estudio flebográfico muestra una vena perforante ínter metatarsiana; podría corresponder a la perforante dorsal descripta por Odisio, pero en vez de drenar en las venas dorsales profundas pone en comunicación los planos dorsales superficiales con la vena plantar externa o gran vena plantar a quien tributa. Dicha perforante es constante, atraviesa el primer espacio ínter óseo, cerca de las epífisis proximales de los metatarsianos y cruza por la cara inferior el segundo y tercer espacio, recibiendo colaterales y colectores interdigitales; al perforar la aponeurosis que separa la celda ínter ósea de la media, da origen a la vena plantar externa o gran vena plantar.

La vena plantar externa siempre fue interpretada como dilatada o varicosa en los flebogramas, por su particular calibre, “in vivo” (hasta un centímetro en decúbito dorsal).

Al llegar al maléolo interno, al cual circundan hasta hacerse ascendentes por el plano retromaleolar en el canal calcáneo, cambian de designación configurando las tibiales posteriores; A este nivel se observa una significativa reducción de calibre de estas venas ( ver imágenes flebográficas y de tomografía computada que consideramos de importancia documental).

Es conveniente destacar que la gran vena plantar configurará independientemente una vena tibial posterior y la otra es continuación de una o varias colaterales integrantes del tridente descrito anteriormente (85%); en las otras variantes observadas, la gran vena plantar se bifurca, dando origen a las dos ramas tibiales posteriores o, en los casos de duplicidad completa de la vena plantar externa o gran vena plantar (15%), cada una se continúa independientemente; otras venas comunicantes entre sí o entre sistemas de menor cuantía, complementan la red venosa plantar, pero básicamente no modifican la descripción Roentgenológica, que con una constancia preponderante y ligeras variantes se identifican en el 100 % de los flebogramas podálicos normales.

La “Flebotomografía computada” (TC) de reciente desarrollo, octubre de 1990 hasta la fecha, fue básicamente complementaria al estudio de otras regiones por lo tanto siempre fue realizada en pacientes voluntarios normales desde la óptica flebológica.

Con la TC también se observan planos superficial y profundo; el primero formado por un arco coronal a nivel de la unión tarso-metatarsiana, sus ramas configuran las venas marginales interna y externa que se continúan con las safenas interna y externa a nivel de la pierna; En conjunción con otros colectores se originan las ramas pedías interna y externa que a nivel del tobillo reciben el nombre de tibiales anteriores. Las venas peroneas fueron descriptas como naciendo en la intimidad de los músculos flexores,el seguimiento con TC axial muestra en realidad su nacimiento en la esponjosa de los huesos del tarso, luego la peronea anterior, se identifica claramente a nivel de la garganta del pie, recorriendo el espacio ínter óseo tibioperoneo anterior; la peronea posterior tributaria del talón y espacio preaquiliano se ubica contorneando los planos posteriores en consonancia con la anterior, luego ambas ocupan el espacio ínter óseo y se desplazan juntas en su derrotero por la pierna.

En las flebografías transóseas de nuestra casuística se observa el drenaje directo del calcáneo a las peroneas, fundamentalmente a la posterior.

La tomografía computada, permite observar el nacimiento en plena esponjosa del calcáneo y cuboides de ambas ramas peroneas. Derivado de esta observación la conclusión es inédita: Las venas peroneas drenan electivamente la esponjosa ósea del tarso y el talón respectivamene.

Es interesante consignar el volumen hemático del sistema que debe mantener un flujo adecuado, ininterrumpido hacia la pierna; estas condiciones están aseguradas por la riqueza venosa del pie y el perfil de las venas como así mismo por el tono sistémico; de esta manera se cumple básicamente la fisiología venosa del pie; pero en el curso de la investigación realizada in vivo, con intensoscopía televisiva y participación activa del paciente, se observaron particulares e interesantes mecanismos funcionales, que modifican las concepciones clásicas sobre el tema.

La investigación muestra que el drenaje venoso en el pie se realiza sectorialmente y no anárquicamente con flujo en ambos sentidos como decía Rickensacler, también las imágenes muestran válvulas en mas de un ochenta por ciento de las venas del pie. or otro lado recordemos que la gran vena plantar y sus colaterales se alojan en la celdilla plantar media junto a los músculos flexores siendo su límite superior la aponeurosis de la celda ínter ósea y el límite inferior la aponeurosis plantar media; esta última es la más gruesa y resistente del pie, por lo que contribuye a mantener la bóveda plantar, motivo por el cual el apoyo plantar modifica poco la forma y volumen de la vena.

En condiciones basales cuando la bomba plantar no está sometida a exigencias funcionales significativas, el tono venoso y el perfil del vaso cubren las necesidades funcionales. Durante la marcha al asentar el pie, la suela venosa se exprime produciendo reales sístoles y a la descompresión y flexión a modo de diástole se rellena nuevamente, regulándose la frecuencia de estas variaciones con la velocidad de la marcha. Por este mecanismo el flujo sanguíneo se dirige hacia los colectores principales, entre ellos a la gran vena plantar profunda. Esta gran vena acusa particularmente los cambios volumétricos impuestos por la marcha; se rellena con el apoyo plantar como consecuencia de la expresión de la suela y vacía su contenido hacia el terreno tibial posterior cuando al levantar el talón (pie en hiper-extensión) se modifica el volumen y forma de los elementos incluidos en el compartimiento intra aponeurótico plantar, disminuyendo su capacidad volumétrica a expensas del vaciamiento del importante colector venoso que constituyen las venas aludidas. De esta manera la gran vena plantar se comporta como seno venoso, (concepción personal). La repetición de dichos momentos de la marcha individuales y alternantesconstituyen la “bomba plantar”, descripta originalmente como mecanismo de un tiempo de expresión e impulsión simultánea y cuyos mecanismos o componentes activos son las estructuras vecinas y su peculiar dinámica.

Bomba plantar

Esta teoría se ratifica de la siguiente manera: El ecograma Doppler muestra un franco cambio de velocidad de flujo poplíteo con la comprensión manual de la planta en la región de la bóveda, Situación similar a la gemelar y solear, demostrando con ello la importancia del sistema profundo plantar en la configuración de la precarga. Este sería el único caso de seno venoso en el miembro inferior que trabaja sobre el eje principal (en serie). Es significativa la reducción del calibre de la venas plantares cuando dan origen a las tibiales posteriores de esta manera el sistema cambia la velocidad del flujo y gradientes de presión (Teorema de Bernouille); seguramente asegura así la retroalimentación, sumándose al tono venoso de regulación neuro-hormonal y el perfil venoso. De esta manera aumenta significativamente la capacitancia de la vena, según requerimientos fisiológicos, y en contracorriente reduce el volumen del reflujo, protegiendo al sistema.

Los reflujos estudiados metódicamente me llevaron a concluir que existen reflujos funcionales normales, la función valvular muestra que hasta que se cierran completamente las valvas existe contracorriente, siendo esta la condición que asegura la redistribución armónica del volumen hemático que varia su situación con los esfuerzos; hasta la fecha se consideraba a los reflujos solamente patológicos, (teoría de Piulach y Vidal Barraquer) y se explicaban por distensión del ostium hasta la separación de las valvas tornando a la válvula insuficiente, hecho que confirmo en los estudios flebográficos patológicos, pero que nada tiene que ver con la concepción del reflujo normal y que esta presente en un 70% de las personas sin patología venosa.

“Quizás sea el momento de volver a la presión venosa, esa entidad exclusiva y contradictoria, más para ser pensada que para ser medida, que no es una sino infinita dentro de ciertos márgenes y que sin embargo tiende obstinadamente a cero en todos los lugares”.

Duomarco y Rimini

Es estudio flebográfico del pie con los métodos originales propuestos, han demostrado ser procedimientos de alta sensibilidad y especificidad. La realización es sencilla, y la interpretación de las imágenes es accesible rutinariamente.

La información imagenológica que brindan por lo reglado de los mismos, permitió la interpretación con claridad de la anatomía venosa descripta, como “nuevos conceptos”, facilitando de esta manera la interpretación-inductivo-deductiva, de normalidad y disfunción, tanto local como regional. La correlación de las imágenes permite asegurar taxativamente lo interpretado en la flebografía

El estudio de la suela venosa de Lejars por la radiología fue posible observando los diversos grados de reflujo venoplantar, por lo general de origen patológico (espontáneo), razón por la cual las películas muestran un cierto grado de dilatación de las pequeñas venas que la configuran, pero que magnifica la topografía y características de valvulación.

Otra consideración importante es que en el decúbito dorsal debido a la casi verticalidad del pie, la presión hidrostática tiende a vaciar su sistema venoso redistribuyendo en la pierna su volumen de reposo, con lo que seguramente cambia el perfil de las venas (esta situación ocurre en el cadáver y es quizás un hecho anatómico a tener en cuenta en las autopsias; ello explicaría las dificultades para su estudio).

La observación radiológica inédita en la bibliografía mundial de la suela venosa, con sus características puestas en evidencia constantemente y excluyentemente, pues ningún otro método hasta la fecha pudo brindar semejante información, no admite dudas de la configuración y sistematización del lecho subdérmico. La perforante dorso - plantar, la gran vena plantar, probablemente el único seno venoso que funciona en serie en el cuerpo humano; el origen y funciones de las venas poplíteas y los reflujos funcionales normales, son reales aportes que ya modifican concepciones diagnosticas y terapéuticas.

Valente Valenti opina que entre 500 y 800 millones de personas padecen males llamados menores en sus extremidades podálicas, limitando su potencialidad y calidad de vida. Los aportes enunciados ut.s. pueden ser el camino para solucionar por lo menos en parte esta situación.

La nueva concepción sobre reflujos ya tiene eco en las actitudes terapéuticas quirúrgicas, que siempre debe basarse en verdades ineluctables para arribar al exitum secundum que se espera.

Los reimplantes de miembros o mas adelante posiblemente los transplantes requerirán igualmente de la seguridad anatómico-funcional.

En la actualidad, las plantalgias sin lesión ósea evidente (que presentan dolor a la comprensión plantar, signo de Payd), que no ceden con infiltraciones y sangran profusamente a la punción, deberán ser estudiadas con la rutina propuesta precedentemente.

Las complicaciones frecuentes del pie plano, y quirúrgicas del hallux valgus deben ser atribuidas a la falta de función del seno plantar por compresión permanente y al desconocimiento de la importancia de la vena del diedro externo del dedo gordo respectivamente.

La oportunidad y variantes terapéuticas como técnicas quirúrgicas derivativas, la esclerosis venular, el soporte externo elástico continuo, diseño de ortesis, etc. son tributarias del método, en particular los reflujos venoplantares y la trombosis plantar profunda.

Presentación:

Para concluir esta síntesis, diremos que la Tesis Doctoral, incluye, 101 citas bibliográficas, 86 imágenes, 2 cuadros (estadística), y 6 pie de página.

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