All human can make mistakes
ความผิดพลาดทางการแพทย์เป็นเรื่องซับซ้อนเรื่องหนึ่ง แต่ตัวความผิดพลาดเองก็เป็นส่วนหนึ่งของการเกิดมาเป็นคนด้วย ทุกคนมีโอกาสทำพลาด เราจึงควรเตรียมพร้อมไว้เสมอว่าความผิดพลาดมีโอกาสเกิดขึ้น ในบางสังคมยังคงมีความเชื่อว่าบุคลากรที่ทำพลาดเป็นบุคลากรที่ไม่ดี หรือ ไม่มีความสามารถเพียงพอ เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น จึงต้องปกปิดไว้ เพราะถ้านำมาบอกกล่าวกันก็จะถูกตำหนิ ถูกลงโทษ ความผิดพลาดจึงไม่ถูกนำมาเป็นบทเรียน
การวิเคราะห์หาสาเหตุราก(root cause analysis) เน้นที่ระบบ ไม่เน้นที่ผู้ปฏิบัติแต่ละคน เน้นหาวิธีป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการซ้ำ ไม่เน้นเรื่องการตำหนิ การลงโทษ ทุกครั้งที่มี adverse events เกิดขึ้นจะสันนิษฐานไว้ก่อนว่า เป็นความล้มเหลวของระบบ ไม่ใช่ความผิดของใครคนใดคนหนึ่ง
ข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ช่วยให้เรามองเห็นจุดอ่อน หรือโอกาสในการพัฒนาปรับปรุงบริการให้ดีขึ้น ช่วยให้เรารักษามาตรฐานในการดูแลผู้ป่วย ลดความถี่ในการฟ้องร้องทางกฎหมาย เป็นวิชาชีพหรือหน่วยบริการที่ได้รับความไว้วางใจจากสังคม ในช่วงชีวิตการทำงานของเรา คนส่วนใหญ่มีโอกาสได้รับข้อร้องเรียนจากผู้ป่วย ข้อร้องเรียนนี้ไม่ใช่สิ่งชี้บ่งว่าบุคลากรท่านนั้นเป็นคนไม่ดี หรือไม่มีความสามารถ แม้แต่บุคลากรที่มีความตั้งใจดี ระมัดระวังและเชี่ยวชาญก็ยังเคยทำผิดพลาด และบางครั้งผู้ป่วยก็มีความคาดหวังที่สูงเกินไปจากความเป็นจริง ความผิดพลาดทางการแพทย์ก็เป็นความผิดพลาดชนิดหนึ่ง คนทุกคนมีโอกาสผิดพลาดด้วยกันทั้งสิ้น
เราพึงเตรียมพร้อมสำหรับความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้น เรียนรู้ ค้นหาสภาวะที่จะทำให้เกิดข้อผิดพลาด และหาวิธีรับมือ เรียนรู้จากข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นทั้งจากตนเองและผู้อื่น
Tips to limit the potential errors caused by humans
Avoid reliance on memory
Simplify process
Standardize common process and procedures
Routinely use checklists
Decrease reliance on vigilance