PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Objetivos de la Capacitación

Fomentar una cultura de seguridad del paciente, con entornos seguros de atención mediante la prestación de servicios de salud centrados en el usuario.
Proporcionar mecanismos para la identificación de eventos adversos al interior de la organización y monitorizar los procesos de mejoramiento de la seguridad del paciente.

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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Objetivo general del programa

Proporcionar mecanismos para identificar, analizar y gestionar eventos adversos, reduciendo riesgos y mejorando la satisfacción del usuario

Importancia

Cada trabajador de la clínica es un actor clave en la seguridad del paciente.

Ejemplo

Identificar una caída en hospitalización y reportarla oportunamente puede evitar complicaciones graves y nuevos casos.

¿Qué entiendes por seguridad del paciente?

A) Evitar que los pacientes se enfermen durante su estancia en la clínica.

B) Conjunto de prácticas, procesos y estrategias para prevenir, identificar y reducir riesgos o daños innecesarios durante la atención en salud.

C) Responsabilidad exclusiva de los médicos y enfermeras en la institución.

D) Atender rápido al paciente, aunque no se cumplan todos los protocolos.

E) Un tema administrativo que no afecta la labor asistencial.

Respuesta (Dar click en la flecha para visualizar)

Respuesta correcta: B
💡 La seguridad del paciente significa aplicar procesos basados en la evidencia para reducir al mínimo el riesgo de incidentes y eventos adversos, garantizando una atención segura, centrada en el usuario.

Si selecciona A:
❌ No es correcto. Prevenir enfermedades hace parte de la promoción y prevención, pero la seguridad del paciente se centra en reducir riesgos derivados de la atención en salud.

Si selecciona C:
❌ Incorrecto. La seguridad del paciente es compromiso de todos los actores de la institución: administrativos, asistenciales, pacientes y familias.

Si selecciona D:
❌ Error. La oportunidad en la atención es importante, pero nunca puede estar por encima de la seguridad. Un proceso rápido sin protocolos aumenta riesgos.

Si selecciona E:
❌ No es cierto. La seguridad del paciente es un eje transversal de la atención en salud, no solo un tema administrativo.

Política de Seguridad del Paciente

“En la Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A fomentamos una cultura de seguridad del paciente con entornos seguros de atención, mediante la prestación de servicios de salud centrados en el usuario, la identificación, prevención, mitigación del riesgo, la educación del paciente, la familia y los funcionarios, promoviendo el autocuidado.”

Principios Orientadores

1. Enfoque de atención centrado en el usuario: Este principio establece que el paciente y su seguridad son el eje central de todas las acciones. Lo más importante son los resultados obtenidos en el paciente.

2. Cultura de seguridad: Se define como la combinación de valores, actitudes y comportamientos, tanto individuales como grupales, que determinan el compromiso con la gestión de la seguridad en la organización. Se subraya que las acciones de seguridad deben desarrollarse en un entorno de confidencialidad y confianza entre los pacientes, los profesionales y la comunidad.

3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud: La política de seguridad del paciente no es una iniciativa aislada, sino que es una parte integral y transversal de todos los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

4. Multicausalidad: Este principio reconoce que la seguridad del paciente es un problema sistémico y complejo, cuyas causas son múltiples e involucran a diferentes áreas y actores de la organización.

5. Validez: Para lograr un impacto real en el paciente, las metodologías y herramientas que se implementan deben ser prácticas y estar siempre soportadas por la evidencia científica disponible.

6. Alianza con el paciente y su familia: La política de seguridad no se construye de espaldas al usuario; por el contrario, cuenta activamente con los pacientes y sus familias, involucrándolos en las acciones de mejora.

7. Alianza con el profesional de la salud: Se parte del reconocimiento del carácter ético de la atención que brinda el personal de salud y de la complejidad de su trabajo. Por ello, la política cuenta con la participación activa de los profesionales.

Gestión de Incidentes y Eventos Adversos

Definiciones

Incidente

Definición: Situación en la que ocurre una falla en el proceso de atención, pero no alcanza a causar daño al paciente

Ejemplos:

Se prepara un medicamento en dosis incorrecta, pero la enfermera lo detecta antes de administrarlo.
Se agenda una cirugía en el lado equivocado, pero se descubre en el chequeo prequirúrgico.

Evento Adverso (EA)

Definición: Daño no intencional ocasionado al paciente como consecuencia de la atención en salud, no por su enfermedad de base

Ejemplos:

Paciente recibe transfusión con un componente equivocado y presenta reacción grave.
Error en la administración de anestesia que genera ingreso no programado a UCI.

Evento Adverso Prevenible (EAP)

Definición: Aquel que se origina porque no se siguió un estándar de cuidado adecuado o se cometió un error evitable.

Ejemplos:

Administración de medicamento equivocado por no verificar la identidad del paciente.
Infección de herida quirúrgica por incumplimiento del protocolo de lavado de manos.

👉 Clave: si se hubiera cumplido el protocolo o barrera de seguridad → no habría ocurrido.

Evento Adverso No Prevenible (EANP)

Definición: Ocurre a pesar de haber seguido adecuadamente los protocolos y estándares del cuidado.

Ejemplos:

Reacción alérgica severa a un antibiótico, sin antecedentes conocidos.
Complicación anestésica imprevisible pese al cumplimiento de checklist.

👉 Clave: aunque se hizo todo correctamente, no era posible evitarlo.

Evento Centinela

Definición: Tipo de evento adverso que genera muerte, daño físico o psicológico severo, permanente o un riesgo grave para la vida, que exige una investigación inmediata

Ejemplos:

Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado.
Suicidio de un paciente hospitalizado.
Robo o entrega equivocada de un recién nacido.
Transfusión de sangre incompatible que produce la muerte.

👉 Clave: son “alarmas rojas” que activan una revisión urgente del sistema y plan de mejora obligatorio.

Complicación

Definición: Daño o resultado clínico no esperado, atribuible a la condición propia del paciente o a la evolución de su enfermedad, no necesariamente a un error en la atención

Ejemplos:

Paciente con cáncer avanzado desarrolla una infección como parte de la evolución de su enfermedad, a pesar de una atención adecuada.
Gestante con hipertensión severa desarrolla preeclampsia, aunque recibió manejo oportuno.

👉 Diferencia clave con EA: en la complicación el origen está en la patología del paciente, mientras que en el evento adverso el origen está en la atención en salud.

Actividad Didáctica

Clasifica cada situación como: Incidente / EA prevenible / EA no prevenible / Centinela / Complicación

Paciente recibe dosis equivocada de insulina → hace hipoglicemia
Se programa cirugía de rodilla izquierda, pero checklist detecta que el diagnóstico es rodilla derecha
Paciente desarrolla fiebre por reacción transfusional, aunque la bolsa cumplía todos los protocolos
Cirugía en lado equivocado → el paciente queda con secuela permanente
Paciente con cáncer terminal presenta falla multiorgánica

Respuesta (Dar click en la flecha para visualizar)

EA prevenible
Incidente
EA no prevenible
Centinela
Complicación

Información Clave

Mecanismos de detección de Eventos Adversos e Incidentes

Auto-reporte

Reportes de terceros

Rondas de seguridad

Listas de chequeo

Sistema de reporte

Formato físico FO-E-SP-00-06 Formato de reporte de evento adverso e Incidente

Correo institucional : seguridadpaciente@clinicafatima.co

Página web institucional

Pagina web de Seguridad del Paciente

Principio Clave

Ambiente no punitivo → se analiza el sistema, no se culpa a la persona.

Análisis de Eventos (Protocolo de Londres)

¿Por qué analizar un evento?

Un evento adverso no es un error aislado, sino el resultado de varias fallas en cadena.

El análisis busca aprender del error y mejorar los procesos, no culpar a las personas.

En el documento institucional se recomienda el uso del Protocolo de Londres y el modelo del Queso Suizo

👉 Ejemplo ilustrativo:

Un paciente cae en urgencias. No es solo “el piso mojado”: también hubo falta de señalización, ausencia de barandas y personal ocupado en otras actividades.

Modelos de Análisis

Modelo del Queso Suizo

Cada capa del sistema es como una loncha de queso que protege al paciente.

Cuando los agujeros (fallas) se alinean → ocurre el evento adverso.

Nos muestra que los errores son multicausales.

👉 Ejemplo:

Un medicamento equivocado llega al paciente porque:

La prescripción estaba ilegible.

Farmacia no aplicó doble verificación.

Enfermería no usó brazalete de identificación.

Protocolo de Londres

Metodología usada en la clínica para investigar incidentes y EA:

Recoger la información (qué pasó, cuándo, dónde, quién estaba presente).
Reconstruir la línea de tiempo del evento.
Identificar factores contribuyentes (Modelo del Queso Suizo):

Factores del paciente (comorbilidades, estado clínico).

Factores del equipo de trabajo (comunicación, supervisión).

Factores de tarea (protocolos, guías disponibles).

Factores del entorno (infraestructura, insumos).

Factores organizacionales (cultura, carga laboral).

Definir causas raíz (¿qué permitió que el evento sucediera?).
Diseñar plan de acción con responsables, tiempos e indicadores de seguimiento.

👉 Ejemplo práctico aplicado a un caso realista:
Evento: transfusión de sangre al paciente equivocado.

Factores contribuyentes:

No verificación de identidad con brazalete.
Sobrecarga laboral en enfermería.
Falta de señalización en bolsa de sangre.

Causa raíz: ausencia de un sistema obligatorio de doble verificación.
Plan de acción:

Implementar brazaletes con código QR.
Capacitación en protocolo de transfusión segura.
Supervisión aleatoria en rondas de seguridad.

Etapas del análisis en la clínica

Reporte: a través del formato FO-E-SP-00-06, correo o web institucional.
Recepción y validación: el equipo de gestión de seguridad confirma la información.
Análisis causal: se aplica el Protocolo de Londres.
Presentación en comité: se revisa el caso y se valida el plan de acción.
Retroalimentación al personal: se informa a los equipos, sin señalar culpables.
Seguimiento: se mide cumplimiento de acciones y reducción de riesgos

Diferencia entre análisis punitivo y no punitivo

❌ Punitivo: buscar culpables, castigos → genera miedo y ocultamiento.

✅ No punitivo (cultura justa): buscar causas, aprender, mejorar → fomenta el reporte y la seguridad.

👉 Ejemplo comparativo:

Punitivo: “La enfermera cometió el error, debe sancionarse”.
No punitivo: “El sistema falló porque no existían mecanismos de doble verificación”.

Actividad Didáctica

Un paciente sufre una caída en el servicio de hospitalización durante la madrugada.

Datos:

No tenía barandas laterales.

El timbre de llamado estaba fuera de su alcance.

La ronda de enfermería se retrasó porque el personal estaba cubriendo otra urgencia.

El paciente estaba con medicación que aumentaba el riesgo de mareo.

Pregunta: ¿Cuál fue la causa raíz más relevante de este evento adverso?

A) Condición clínica del paciente (mareo por medicamento).

B) Falta de barandas y timbre inaccesible.

C) Retraso en la ronda de enfermería.

D) Interacción de varios factores que permitieron la caída.

Respuesta (Dar click en la flecha para visualizar)

Respuesta correcta: D ✅
💡 El evento fue multicausal: factores del paciente, del equipo, de la tarea y del entorno se combinaron. Identificar todas las fallas permite diseñar un plan de mejora integral (barandas, ubicación del timbre, protocolos de rondas, registro de medicación de riesgo).

Si elige A, B o C: ❌
Incorrecto. Es cierto que cada factor contribuyó, pero ninguno por sí solo explica completamente el evento.

"El análisis de eventos no es para señalar culpables, sino para construir barreras que protejan a nuestros pacientes hoy y en el futuro"

11 Estrategias Institucionales de Seguridad

Estrategia 1

Identificación de Pacientes

Objetivo: Asegurar la correcta identificación del paciente para evitar incidentes y eventos adversos.

Actividades:

-Actualizar y socializar el protocolo de identificación.

-Colocar un brazalete de identificación a todos los pacientes de internación, observación y cirugías ambulatorias.

-Utilizar un tablero de identificación individual en los servicios de observación e internación.

-Aplicar un sistema de semaforización (códigos de color) según las convenciones de la clínica

Estrategia 2

Medicamentos Seguros

Objetivo: Mejorar la seguridad en la utilización y administración de medicamentos.

Actividades:

-Aplicar los "diez correctos" en la preparación, suministro y registro de medicamentos.

-Realizar un chequeo cruzado (brazalete, tablero, historia clínica y confirmación verbal) antes de cualquier procedimiento.

-Verificar los carros de paro de la institución

Estrategia 3

Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)

Objetivo: Detectar, prevenir y reducir el riesgo de IAAS.

Actividades:

-Promover la higiene de manos en los 5 momentos clave.

-Actualizar, implementar y evaluar protocolos para venopunción, colocación de sonda vesical, aislamiento de pacientes, bioseguridad y prevención de neumonía asociada a ventilación.

-Prevenir la infección del sitio operatorio

Estrategia 4

Piel Sana

Objetivo: Prevenir y reducir la aparición de úlceras por presión en pacientes hospitalizados.

Actividades:

-Aplicar la escala de Norton para valorar el riesgo.

-Implementar acciones preventivas como movilizar al paciente, lubricar la piel y usar dispositivos para evitar zonas de presión

Estrategia 5

Prevención de Caídas

Objetivo: Prevenir y reducir las caídas en los pacientes.

Actividades:

-Utilizar la escala de Downtown para identificar el riesgo de caídas.

-Asegurar el uso de barandas en las camas, solicitar acompañante permanente para pacientes en riesgo y explicar el uso del timbre de llamado

Estrategia 6

Cirugía Segura

Objetivo: Asegurar la cirugía correcta, en el paciente correcto y en el sitio (órgano o lado) correcto.

Actividades:

-Implementar la lista de chequeo para Cirugía Segura sugerida por la OMS.

-Estandarizar un sistema de marcación para el sitio operatorio.

-Prevenir complicaciones anestésicas mediante una lista de chequeo específica

Estrategia 7

Funcionalidad del Consentimiento Informado

Objetivo: Verificar que el paciente comprenda el consentimiento informado antes de someterse a un procedimiento.

Actividades:

-Diseñar consentimientos informados específicos para cada procedimiento.

-Sensibilizar al personal y divulgar al paciente la importancia de recibir información completa sobre el procedimiento, sus riesgos y beneficios

Estrategia 8

Información sobre Autocuidado

Objetivo: Involucrar a los pacientes en el autocuidado de su propia seguridad.

Actividades:

-Enseñar al paciente a interrogar al personal de salud sobre su problema, tratamiento, beneficios y riesgos.

-Explicar al paciente los aspectos más importantes sobre el autocuidado durante su atención

Estrategia 9

Binomio Madre – Hijo

Objetivo: Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido, fortaleciendo el conocimiento técnico y las prácticas seguras del equipo de salud.

Actividades:

-Manejo de emergencias obstétricas, uso del partograma y vigilancia postparto.

-Prácticas seguras en la atención del recién nacido como el pinzamiento oportuno del cordón umbilical y el fomento del contacto piel a piel

Estrategia 10

Comunicación Efectiva y Segura

Objetivo: Fortalecer las habilidades y competencias para una comunicación adecuada entre las personas que atienden a los pacientes.

Actividades:

-Garantizar la información al paciente y su familia en todas las etapas de la atención (ingreso, estancia, egreso).

-Utilizar el modelo de comunicación SBAR (SIER) para la entrega de turno y paso de revista

Estrategia 11

Transfusión Segura

Objetivo: Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad, manejo y transfusión de sangre y sus componentes.

Actividades:

-Garantizar la provisión de hemocomponentes por parte de un banco de sangre reconocido.

-Asegurar condiciones de almacenamiento adecuadas y la cadena de frío.

-Realizar pruebas pre-transfusionales y asegurar que un médico supervise el procedimiento.

-La administración de componentes sanguíneos es de exclusividad de los profesionales de enfermería

👉 Ejemplo práctico:

Estrategia 2: Enfermera revisa los “10 correctos” antes de administrar un medicamento de alto riesgo.
Estrategia 6: Cirujano y equipo validan lista de chequeo OMS antes de incisión.

Relatos de Seguridad

1. Identificación correcta del paciente

Doña Rosa estaba en la sala de hospitalización cuando una enfermera se acercó con un medicamento.
—“¿Me permite confirmar su nombre completo y número de documento?” —preguntó la enfermera.
Doña Rosa sonrió: “Claro, yo soy Rosa Elena López, 123…”
La enfermera comparó con el brazalete y el tablero de la cama. ¡Coincidía!
Ese pequeño gesto evitó que el medicamento fuera administrado al paciente de la cama vecina.

2. Medicamentos seguros (10 correctos)

Camilo, un auxiliar en práctica, debía administrar insulina. Recordó lo que su instructora siempre repetía: “Los 10 correctos salvan vidas”.
Verificó al paciente, la dosis, el medicamento, la hora, la vía… todo encajaba.
De pronto notó que la insulina no coincidía con la fórmula: era de acción rápida, y la orden era de acción intermedia.
Gracias a esa verificación, Camilo evitó una hipoglucemia grave.

3. Prevención de infecciones (higiene de manos y bioseguridad)

Mariana, pediatra, iba a examinar a un recién nacido. Estaba cansada, pero frente al lavamanos recordó el cartel: “Tus manos pueden salvar o poner en riesgo una vida”.
Se lavó siguiendo los 5 momentos de la OMS.
Al ingresar, la madre del bebé sonrió tranquila: sabía que ese gesto sencillo protegía a su hijo de infecciones hospitalarias.

4. Piel sana (prevención de úlceras por presión)

Don Julián llevaba varios días en cama por un accidente. La enfermera Laura organizó un plan: cambios de posición cada dos horas, hidratación y revisión diaria de la piel.
Un día, en la ronda, la hija de Don Julián preguntó: “¿Por qué lo mueven tanto si está incómodo?”
Laura respondió: “Porque queremos que su piel permanezca sana. El movimiento es también cuidado.”
Gracias a esa rutina, Don Julián salió sin úlceras por presión.

5. Prevención de caídas

Mateo, un niño inquieto hospitalizado, intentó levantarse de la cama para buscar su juguete.
Pero la baranda estaba arriba y la enfermera había dejado el timbre de llamado a su alcance.
Cuando la mamá escuchó a su hijo pedir ayuda, presionó el timbre. Una caída se había prevenido gracias a simples barreras de seguridad.

6. Cirugía segura (lista OMS)

En quirófano, el equipo se reunió antes de iniciar:
—“Paciente: Carlos Gómez. Cirugía: apendicectomía, lado derecho.”
Todos repitieron y verificaron juntos.
La cirujana tomó el marcador y señaló el sitio correcto.
Ese ritual, que al inicio parecía formalidad, se convirtió en el escudo invisible que evitó operar el lado equivocado.

7. Consentimiento informado funcional

María, gestante, debía decidir sobre un procedimiento. El médico le explicó en palabras sencillas los riesgos, beneficios y alternativas.
—“¿Lo entendiste bien, María?”
Ella asintió, pero preguntó: “¿Qué pasa si no acepto el procedimiento?”
El médico respondió con paciencia.
María firmó convencida y tranquila. El consentimiento no fue un papel, fue una decisión consciente.

8. Educación en autocuidado

Don Manuel, diabético recién diagnosticado, recibió su fórmula médica. Antes de salir, la enfermera le mostró cómo aplicarse la insulina y cómo medir la glucosa en casa.
Semanas después, en control, Don Manuel dijo orgulloso: “Mis cifras están estables porque aprendí a cuidarme”.
La educación lo convirtió en protagonista de su propia seguridad.

9. Atención segura binomio madre-hijo

En maternidad, Ana dio a luz a un bebé sano. La enfermera colocó el brazalete al recién nacido y verificó que coincidiera con el de la madre.
Luego acomodó al bebé en alojamiento conjunto.
Ana, con lágrimas, dijo: “Siento que estamos seguros juntos”.
Esa estrategia garantizó que madre e hijo permanecieran unidos y protegidos.

10. Comunicación efectiva (SBAR)

En la sala de urgencias, un médico debía entregar un paciente a su colega del turno siguiente.
Usó el modelo SBAR: Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación.
La información fluyó clara y completa, evitando confusiones.
Al día siguiente, el paciente seguía estable gracias a una transmisión precisa de la información.

11. Transfusión segura

Luis necesitaba una transfusión. Antes de iniciar, dos enfermeras realizaron la doble verificación: identidad del paciente, grupo sanguíneo, número de bolsa, fecha de vencimiento.
Al cotejar, descubrieron que la bolsa entregada no correspondía.
Cambiaron a la correcta y anotaron el incidente.
Ese protocolo evitó un evento centinela y salvó la vida de Luis.

Evaluación y Cultura de Seguridad

¿Qué es la Cultura de Seguridad?

Es el conjunto de valores, actitudes y comportamientos que comparten los trabajadores de salud y que determinan cómo se prioriza la seguridad en cada acción diaria.

📌 Características principales:

Confianza: los trabajadores se sienten seguros para reportar errores sin miedo a castigos.
Aprendizaje: cada evento adverso es visto como una oportunidad de mejora.
Transparencia: la información fluye entre directivos, personal y pacientes.
Compromiso colectivo: la seguridad es responsabilidad de todos, no de un área aislada.

👉 Ejemplo práctico:
Una auxiliar de enfermería detecta que un paciente iba a recibir un medicamento duplicado. En lugar de temer represalias, lo reporta a seguridad del paciente. La clínica analiza la causa y mejora el sistema de prescripción.

Cultura Justa (No punitiva)

No punitiva: no se castiga el error humano, se analiza el sistema.
Responsabilidad compartida: se distingue entre errores humanos, conductas de riesgo y conductas negligentes.
Equilibrio: se fomenta el reporte, pero también se exige responsabilidad profesional.

👉 Ejemplo:

Error por cansancio → retroalimentación y mejora en turnos.
Conducta negligente repetitiva → requiere medidas disciplinarias.

Barreras para la Cultura de Seguridad

Miedo a represalias.
Percepción de que el reporte no sirve.
Carga laboral excesiva.
Comunicación deficiente entre áreas.

👉 Estrategias para superarlas:

Retroalimentación constante.
Reconocimiento a quienes reportan.
Espacios de capacitación.
Rondas de seguridad visibles.

Actividad Didáctica

En hospitalización, un auxiliar de enfermería se da cuenta de que un paciente estuvo a punto de recibir un medicamento con nombre similar al que tenía formulado, pero el error se detectó justo antes de administrarlo. El auxiliar duda si reportarlo, porque “al final no pasó nada”.

Pregunta:
¿Qué es lo correcto en una cultura de seguridad del paciente?

A) No reportar, porque no hubo daño.

B) Informar al enfermero jefe y registrar el incidente en el sistema institucional de reportes.

C) Guardar silencio, ya que reportar puede generar problemas con el equipo.

Respuesta (Dar click en la flecha para visualizar)

Respuesta correcta: B ✅

💡 Aunque no hubo daño, se trató de un incidente que revela un riesgo en el sistema. Reportarlo permite analizar causas y fortalecer barreras de seguridad.

Si elige A: ❌

Incorrecto. Los incidentes sin daño también deben reportarse, porque muestran fallas latentes que pueden repetirse y causar un evento adverso en el futuro.

Si elige C: ❌

Error. Callar perpetúa el riesgo. La cultura justa protege a quien reporta y busca aprender, no castigar.

EVALUACIÓN

Evaluación

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