แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติงานนี้ประกอบด้วย

ส่วนที่ ๑ : ข้อมูลของผู้รับการประเมิน เพื่อระบุรายละเอียดต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้รับการประเมิน

ส่วนที่ ๒ : สรุปผลการประเมิน ใช้เพื่อกรอกค่าคะแนนการประเมินใน

• ด้านการปฏิบัติตน

๑.วินัยและการรักษาวินัย

๒.คุณธรรม จริยธรรม

๓.จรรยาบรรณวิชาชีพ

๔.การดำรงชีวิตตามหลักปรัชญาของเศรษฐกิจฯ

๕.จิตวิญญาณความเป็นครู

๖.จิตสำนึกความรับผิดชอบในวิชาชีพ

• ด้านการปฏิบัติงาน

๑.การจัดการเรียนการสอน

๒.การบริหารจัดการชั้นเรียน

๓.การพัฒนาตนเอง

๔.การทำงานเป็นทีม

๕.งานกิจกรรมตามภาระกิจบริหารงานฯ

๖.การใช้ภาษาและเทคโนโลยี

      ส่วนที่ ๓ : ผลการประเมินผู้รับการประเมินลงนามรับรองการประเมินตนเองและผู้บังคับบัญชาประเมินและลงความเห็นฯ

      ส่วนที่ ๔ : การรับทราบผลการประเมิน ผู้บังคับบัญชาแจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินลงนามรับทราบผลการประเมิน