國立高雄師範大學附屬高級中學午餐退費申請表(個人)
國____部____年____班 姓名：_________
申請退費原因
□請假，假別：_____假
□申請午餐外送（一個月內醫生證明、素食、宗教等因素）
□轉出
□緊急疾病因素、或家庭臨時重大事故連續請假超過三天者
退費日期：___月___日 到___月___日，共____天
注意事項：
1.符合停餐退費條件者，需填具退費申請表，並於請假日起算的七個工作天前送至午餐執秘辦理申請退費手續。逾期者，不予受理退費。
2.因緊急疾病因素、或家庭臨時重大事故連續請假超過三天者，需填具退費申請表辦理申請退費手續，退費起始日自請假後第四天開始計算，此申請不受前項限制。
3.退費申請表需經導師簽名。
4.由出納組通知學生領取退費金額。
5.退費申請審核未通過者，營養午餐餐費不予退還。
6.退費標準：
學期中申請退費僅退回每餐餐費之75％，運送費為整學期繳納，故不予退費。轉學退回剩餘未用餐之餐費全額。
7.其餘事項詳見「午餐停餐退費要點」
申請人簽名： 家長簽名：____________
導師簽名： 午餐執秘：
衛生組： 學務主任：
午餐供應委員會審核結果：□通過 □不通過
中華民國 年 月 日