2.4入会申込

令和 年 月 日

放送大学高知学友同窓会御中

入 会 申 込 書

・会の趣旨に賛同し会費５，０００円（５年分）を添えて入会致します。

ふりがな

氏 名

郵便番号

住 所

電話番号

携帯番号

・下記についてもお構いない範囲でご記入下さい。

卒業・修了年度 年度 期 在学中（全科生、選科生、科目生）

専 攻

生 年 月 日

メールアドレス

携帯アドレス

メールによる連絡体制のためアドレスの登録をよろしくお願いいたします。

なお、上記の情報については高知学友同窓会運営のため役員間で利用させていただきます。

会員配布のための名簿は発行しない予定です。