Specifieke doelgroepen
Specifieke doelgroepen
Als wijkverpleegkundige kun je te maken krijgen met diverse doelgroepen binnen de populatie mensen met niet-aangeboren hersenletsel, die vaak te maken hebben met complexe neuropsychiatrische uitdagingen. Deze specifieke groep, aangeduid als NAH+, omvat cliënten met NAH die bijkomende psychiatrische, gedrags- en emotionele symptomen vertonen, wat de zorgverlening complexer maakt.
Door te begrijpen hoe neuropsychiatrische stoornissen zich uitten bij cliënten met NAH, kun je in de wijkzorg de zorg beter afstemmen op jouw cliënt en zijn of haar naasten.
Neuropsychiatrie
Neuropsychiatrische gevolgen van NAH is een verzamelterm voor een breed scala aan psychiatrische stoornissen, waaronder gedragsproblemen en persoonlijkheidsverandering, wordt geschaard. Kenmerkend is de directe of indirecte relatie met de aanwezige schade aan het brein. Vrijwel altijd is er een complexe verwevenheid met de aanwezigheid van neuropsychologische- en/of communicatiestoornissen.
Zoals in elk medisch diagnostisch proces dient op systematische wijze informatie verzameld te worden waarna een werkhypothese/conclusie wordt geformuleerd. Deze werkhypothese/conclusie kan dan als vertrekpunt dienen om tot een behandeladvies te komen. Het vaststellen van de indicatie voor behandeling is een gedeelde activiteit van de patiënt en de behandelaar waarbij met de wensen en vragen van de patiënt rekening gehouden wordt. Het resultaat van een behandeling moet ook steeds getoetst worden aan de geformuleerde werkhypothese/conclusie en indien nodig bijgesteld te worden op basis van de nieuw verkregen informatie.
Kenmerkende en specifieke elementen in de diagnostiek van neuropsychiatrische problematiek bij patiënten met NAH zijn: het onderliggende neurologische lijden, de specifieke lokalisatie hiervan in het brein en de aanwezige cognitieve stoornissen. Aard van het letsel is van belang in het bepalen van prognose. Lokalisatie van het letsel is van belang omdat een samenhang kan bestaan met het gedrag dat vertoond wordt. Bijvoorbeeld: de samenhang tussen een amotivationeel syndroom en een letsel gelokaliseerd in de mediofrontale regio van het brein. Wat betreft cognitieve stoornissen dienen naast stoornissen in kritiek en oordeelsfuncties en executief functioneren, ook alle aspecten van taal beschouwd te worden (taalproductie, taalbegrip en de cognitieve communicatiestoornissen) aangezien stoornissen in taal op zijn minst secundair van invloed kunnen zijn op gedrag (bijvoorbeeld begripsproblemen die leiden tot onrust en agitatie).
Het verzamelen van heteroanamnestische gegevens is essentieel. Vaak is er namelijk als onderdeel van de neurologische aandoening of door de neuropsychologische functiestoornissen sprake van onvoldoende zicht op en inzicht in het eigen functioneren. Voorbeelden zijn anosognosie bij rechts hemisferisch letsel of het ontbreken van ziekteinzicht en bijkomende oordeel- en kritiekstoornissen bij orbitofrontaal letsel die aanleiding geven tot gedragsproblemen in de thuissituatie of op het werk.
De wijze waarop diagnostiek verricht dient te worden is niet afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt (acuut versus chronisch).
Prevalentie-cijfers na niet-aangeboren hersenletsel zijn wisselend en gaan veelal over psychotische symptomen na traumatisch hersenletsel, waarbij dan de posttraumatische amnesie periode vaak is meegenomen. Meestal worden deze symptomen niet gedifferentieerd van een delier. Dit in aanmerking nemend komt er een gemiddelde prevalentie van 5% uit, waarbij overigens het oorzakelijk verband tussen letsel en psychose niet vaststaat (1-3).
NAH+
Uitgangspunt voor de zorg voor mensen met NAH+ is persoonsgerichte zorg.
Goede zorg in het algemeen en dus ook voor mensen met NAH+ zijn:
Zorg richt zich op de interactie tussen de persoon met NAH+ en de omgeving. Het gaat om een voortdurende afstemming op wat de individuele cliënt NAH+ nodig heeft om optimaal te functioneren en kwaliteit van leven te ervaren. De vraag is steeds: ‘Welk stukje van de puzzel moet je extra aandacht geven?’
De omgeving bestaat uit de sociale context, de fysische omgeving en de organisatiecontext.5 Hier is het maatschappelijk kader op van invloed, maar dat laten we in het model buiten beschouwing omdat we ons richten op onze ‘circle of influence’. Deze uitgangspunten zijn samengebracht in een model, dat de kapstok vormt voor de richtlijn handreiking goede zorg bij NAH+.
Definitie NAH+
Er is sprake van een cliënt met hersenletsel en ernstige bijkomende problematiek (NAH+):
wanneer er sprake is van hersenletsel ten gevolge van welke oorzaak dan ook, anders dan rond of vanwege de geboorte ontstaan;
én wanneer er sprake is van een complexe combinatie van stoornissen en beperkingen;
die zowel somatisch, psychisch als sociaal kunnen zijn;
én wanneer deze beperkingen en stoornissen voor een belangrijk deel direct of indirect
samenhangen met het hersenletsel;
én wanneer de beperkingen en de stoornissen van de cliënt leiden tot een draaglast die de
draagkracht van de cliënt, het systeem en/of de betrokken hulpverleners ernstig overschrijdt;
én wanneer deze situatie niet binnen de reguliere zorg kan worden verholpen;
zodat de cliënt is aangewezen op een organisatie die zorg en behandeling biedt op een
hooggespecialiseerd zorg -en behandelniveau (in een hooggespecialiseerde fysieke omgeving).
Somatische zorg
De persoon met NAH+:
Krijgt de (intensieve) somatische zorg die hij nodig heeft.
Medewerkers zijn opgeleid en toegerust om deze zorg te verlenen, ook als dit door gedrag van de persoon met NAH+ wordt bemoeilijkt (bijvoorbeeld bij zorgmijding, agressie tijdens verzorging).
Leggen afspraken over de somatische zorg vast in het individueel zorgplan.
Signaleren tijdens de uitvoering, rapporteren, evalueren en stellen het zorgplan bij.
De organisatie faciliteert het verlenen van somatische zorg, onder meer via meetinstrumenten.
Behandelklimaat
De persoon met NAH+:
Heeft 24/7 begeleiding en behandeling die hem ondersteunt bij het reguliere van zijn emoties en gedrag en het optimaliseren van zijn welzijn en functioneren.
Heeft een herkenbare, duidelijke en voorspelbare leefwereld (dagprogramma, begeleidingsrelatie, fysieke omgeving, sociale omgeving) in een mate die aansluit bij zijn vraag.
Heeft een individueel zorgplan en signaleringsplan waarin op basis van grondige diagnostiek staat beschreven waarmee rekening gehouden moet worden.
Zorgverleners:
Bieden een eenduidige structuur vanuit de fysieke en sociale omgeving: een relatief prikkelarme omgeving met een vast dagprogramma en aandacht voor de balans ontspanning-inspanning.
Zorgen voor een herkenbare, duidelijke en voorspelbare leefwereld én spelen in op de situatie en de omstandigheden als dat nodig is.
Zijn sensitief en responsief als het gaat om het gedrag en de onderliggende behoeften van de
persoon met NAH+ en kunnen zo het gedrag beïnvloeden.
Zetten methodieken of interventies in die bijdragen aan het welzijn en functioneren van de persoon met NAH+. Zij kunnen hun handelen hiermee verwoorden (expliciteren).
Kunnen agressie voorkomen of hanteren en werken daarbij goed samen.
Streven naar een gelijkwaardige en wederkerige begeleidingsrelatie met de persoon met NAH+.
De organisatie:
Faciliteert de inrichting van een therapeutisch klimaat.
Faciliteert scholing, intervisie en coaching op genoemde aspecten.
Zorg voor de randvoorwaarden om goed te kunnen handelen bij agressie (bijv. alarmering).
Biedt ruimte voor hersteltijd en goede zelfzorg van medewerkers
Klinimetrie:
Doordat NAH+ een nieuw concept is zijn er op dit moment geen gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten beschikbaar die differentiëren tussen NAH zonder ernstige bijkomende problematiek, NAH+. Echter zijn er veelbelovende instrumenten die de ernst meten van neuropsychiatrische gevolgen van NAH+ .
Meetinstrumenten voor het meten van neuropsychiatrische gevolgen in zijn algemeenheid zijn:
Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Nederlandse versie beschikbaar),
Overt Behavioral Scale (OBS),
Neurobehavioral Functioning Inventory (NFI),
Neurobehavioral Rating Scale (NRS).
Meetinstrumenten die ingezet worden voor het meten van agressie zijn:
Agitated Behavior Scale (ABS),
Overt Aggression Scale (OAS) (Nederlandse versie beschikbaar).
Meetinstrumenten die ingezet worden voor het meten van apathie zijn:
Apathy Evaluation Scale (AES) (Nederlandse versie beschikbaar).
Aanvullend wordt het volgende instrument geadviseerd:
Meetinstrument voor het meten van psychopathologie: Brief symptom Inventory (BSI)
(1-3)
Bronnen en achtergrondinformatie
McAllister TW, Ferrell RB. Evaluation and treatment of psychosis after traumatic brain injury neurorehabilitation. Neurorehabilitation. 2002;17:357-68.
Sabeshan S, Arumugan R, Natarajan M. Paramnesic delusions following head injury. Indian J Psychiatry. 1998;30:177-81.
Schreiber S, Klag E, Gross Y, et al. Beneficial effect of risperidone on sleep disturbance and psychosis following traumatic brain injury. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13:273-5.