水崛頭居家長照

整體照顧服務體系

壹、服務對象：

長照服務請領資格應為長照需要等級第2 級（含）以上，

且符合下列情形之一：

一、65 歲以上老人

二、領有身心障礙證明(手冊)者

三、55-64 歲原住民

四、50 歲以上失智症者

貳、服務內容：

照顧計畫擬定與服務連結：照管專員訪視新案及複評案後派案，A個案管理人員派案後當日起3天內完成家訪，於時效內與依據個案之長照服務額度及照顧問題清單，以及照顧組合表，與個案及案家討論後擬定完成個別性照顧目標及計畫與相關資料上傳，並於每 6 個月家訪及完成照顧計畫，追蹤照顧計畫服務情形與照顧目標達成狀況。
照顧管理：每月電話追蹤個案服務介入情形及完成電訪紀錄，含電訪日期時間，被電訪者姓名及關係，並檢視提供個案之整體計畫適切性，依需求及個別性服務異動調整等。
追蹤各項長照服務時效性及服務品質規範：A個管連結各項服務資源，並追蹤各項服務介入案家之時間及服務品質，以確保於 7 個工作天內提供第一次服務，並接受相關服務諮詢、申訴及處理等，應建立對服務單位之評價機制。

叁、申請流程：

符合服務對象之民眾可透過長照 1966 專線或”，至區公所、衛生所、出院準備友善醫院等皆可申請長照服務；申請後經照管中心先到府評估失能等級核定後，再由長照 A 單位個管師到府進行個案整體性評估及擬定照顧計畫，並依實際需求轉銜各項長照服務。後續個管師定期進行追蹤及管理，讓失能者與家屬能安心在家及在地老化；如家中有需要者，歡迎來電A單位洽詢。服務範圍：新營全區鹽水全區後壁全區

肆、A單位對B單位派案原則：

每月派案相關資訊，公告於臺南市政府衛生局長期照護網站，社區整體照顧服務派案情形專區。

(1) 依臺南市政府規定：接受照管中心照會或轉介之個案後，於照會或轉介後次工作日起3個日曆天內完成照顧計畫，送回至照專督導審核後照會B單位提供服務。

(2) A單位個管人員應秉持個案管理之核心，公平派案，以服務使用者最佳利益為優先，派案時應依以下原則考量欲派之B單位之量能予以派案：

※ B單位自行開發之個案，優先由該B單位提供服務。

※ 給予個案充足的服務資訊、個案服務選擇意願優先。

※ 服務人力及服務量能充足，可協助個案達成照顧目標者優先。

※ 服務提供即時性高優先。(如:照會B單位2天內回覆照會，5天內提供服務，適時回報個案之照護狀況，保持照護團隊資訊更新。

※ 服務提供可近性高優先。

※ 在地資源優先。

(3) 倘符合前揭原則，A單位亦得派案予自身之服務提供單位，符合上述各項要件不只一家時，輪派。

(4) 單位應針對服務提供單位建立服務品質追蹤或督導機制，倘B單位有持續未能提供服務之情形，得轉派其他單位、減少或暫停派案。倘服務提供單位經3次輔導或勸導未果，應回報直轄市、縣（市）政府，並列入未來A單位與服務提供單位合作延續參據。