진료용 설문지 입니다

진료받기 전에 읽어보시고 해당사항을 표시하시면 좋습니다

★ 여자 / 남자

★ 나이

★ 맥박수 1분 또는 10초에 몇 번 뛰는지

★ 가장 불편한 증상

★ 피부색(밝다 어둡다)

★ 피부가 부드럽다 / 거칠다 / 기름이 많다 / 가려움증 / 습진 / 비듬

★ 체중: 마르다 / 보통 / 비만

★ 키: 크다 / 보통 / 작다

★ 평소 음주(종류 / 양 / 잘 취한다) 흡연

★ 음식은 편식 / 기름진 음식 / 채소 위주 / 간식 / 과일

★ 성격: 급합니다 / 느긋합니다 / 덜렁댑니다 / 꼼꼼합니다 / 소심합니다 / 할말하고 삽니다 /

잘 웃습니다 / 화를 잘 냅니다 / 우울합니다 / 생각이 많습니다 / 잘 슬퍼집니다 / 잘 웁니다 /

겁이 많습니다 / 잘 놀랍니다 / 깨끗해야 합니다

★ 기왕력: 수술 / 교통사고 / 고혈압 / 당뇨 / 고지혈증 / 협심증 / 천식 / 알레르기

★ 가족력: 조부모 / 부모 / 형제 / 비슷한 질병 / 특이한 질병

★ 평소 먹는 약: 혈압 / 당뇨 / 고지혈 / 아스피린 / 항생제 / 진해거담제 / 수면제

★ 평소 먹는 건강기능식품: 전체

★ 피로감: 평소 / 아침에 일어날 때 / 오전 / 오후 / 밤

★ 팔에 힘이 빠진다 / 다리에 힘이 빠진다 / 팔다리가 모두 힘이 빠진다 / 온몸에 힘이 빠진다

★ 추위를 탄다 / 더위를 탄다 / 둘 다 못 견딘다

★ 손 발이 시리다 / 손발에 열이 나는지

★ 얼굴에 열이 난다 / 얼굴이 시리다

★ 두통(부위): (편두통 앞머리 뒷머리 정수리) / 머리가 무겁다. 머리가 맑지 않다. 목덜미가 뻣뻣한가

★ 어지럼증 유 무 / 빙빙돈다 / 띵하다 / 눈앞이 캄캄해진다 / 땅이 꺼질듯하다

★ 기억력 / 망상 / 헛것이 보인다

★ 속이 미식거리는가(울렁거림) / 멀미 / 구토

★ 입안이 마르는지(물을 많이 먹는지 / 적게 먹는지) 찬물 / 따뜻한 물 / 입안이 헐었다 / 따갑다

☆ 잇몸 염증 / 피난다 / 이빨 통증 / 턱관절 통증

☆ 혀에 태가 많이 끼는지(흰색 / 노란색) / 혀에 태가 없이 빨간지

☆ 혀가 따갑다 / 건조하다 / 말려들어 간다

★ 입안에 침이 많다(또는 많이 뱉는다) / 입가에 침이 흐르는지(또는 흐르는 느낌만 있는지)

★ 식욕이 (있다 / 없다) 배가 빨리 고파지는지 / 배가 고프지 않은지 / 식곤증

☆ 식사량이 (많은지 적은지) / 식사 (빠르게 / 느리게) 자주 체하는지

☆ [기름진 음식(고기) 찬 음식 면 종류 매운 음식 우유 술] 먹으면 복통 또는 설사

☆ 소화장애 있는지 / 속이 쓰린지 / 트림 나오는지 / 신물이 올라오는지 / 방귀는 많이 뀌는지

★ 대변: 변비 / 설사 / 오래 걸리는지 / 하루에 몇 번 / 며칠에 한번 / 색깔(노란색 검은색 회색) / 토끼똥 같은지 

/ 밥 먹으면 바로 변소 가는지 / 대변보기 전 하복통 유무 / 치질 / 과민성대장

★ 배가 차다(윗배 / 아랫배) / 배가 아프다(윗배 / 배꼽 / 아랫배 / 기타 부위)

★ 소변 잘 나오는지 / 힘들게 보는지 / 색이 묽다 / 색이 짙다 / 다른 색

★ 안경 쓴다(근시 / 원시 / 노안) / 눈이 침침한지 / 건조하다 / 눈물이 저절로 흐른다 / 벌레 날아다닌다 / 충혈 / 눈곱 / 눈 주위가 아프다

★ 귀가 잘 들린다 / 귀에서 소리 난다 / 가려움 / 통증 / 진물

★ 콧물 / 코막힘 / 재채기 / 코피 / 건조 / 비염 / 알러지

★ 인후통(기침할 때 / 침삼킬 때/ 가만히 있어도) 가려움 / 건조 / 편도선 / 목이 잘 쉰다 / 매핵기(가래가 붙어 있는 듯하며 뱉어도 안 나옴)

★ 목에서 (숨쉴 때) 가래 소리가 난다 / 또는 다른 소리가 난다

★ 숨이 찬다 : 움직이면 숨이 찬다 / 가만히 있어도 숨이 찬다

★ 한숨 / 딸꾹질

★ 가래가 있다 / 많다 / 적다 / 흰색 / 노란색 / 회색 다른 색 / 끈적끈적하다 / 거품이다 / 피가 섞여있다 / 뱉기 쉽다 / 뱉기 힘들다

★ 땀은 많은지 / 밤에 자다가 땀을 흘리는지 (베개가 젖는다 / 속옷이 젖는다) 

/ 조금만 움직여도 땀이 난다 / 가만히 있어도 땀이 난다 / 특이하게 땀이 나는지(손 / 발 / 머리 / 한쪽에만)

★ 잠은 잘 자는지(많이 / 적게) / 몇 시간? / 늦게 자는지 / 빨리 깨는지 / 한번 깨면 다시 못 자는지 / 낮에 자는지 

/ 밤에 몇 번이나 깨는지 / 자다가 소변보는지 / 잠귀가 밝다 / 잠자리 바뀌면 못 잔다

★ 꿈을 (많이 / 적게) 꾼다 / 꿈이 생생하다 / 뒤숭숭하고 생각이 안난다 / 꿈이 잘 맞는다

★ 무서워서 혼자 못잔다 / 불안 / 초조 / 쫓기는 기분

★ 가슴 두근거림 / 배꼽 주위가 벌떡임 / 가슴 답답(꽉 막힌 듯)

★ 열이 위로 오르는지

★ 저림증상(찌릿찌릿한 느낌 전기 통하는 느낌)

★ 쥐(근육이 오그라들고 단단해지며 아픈 느낌)

★ 부종(붓는다) : 손 발 전신 얼굴 복부 (아침 / 저녁)

★ 손톱 발톱이 부서진다 / 특이점

★ 감기가 잘 걸린다. 감기 걸리면 코막힘 콧물 인후통. 기침. 두통. 오한