Las fístulas postoperatorias pueden producirse en cualquiera de las anastomosis que lleva la reconstrucción de una pancreatectomía, pero la más importante es la del muñón pancreático y nos vamos a referir a ella. Es una complicación que no ha podido ser reducida a cero en ninguna experiencia, pero si se toman los recaudos de una buena técnica su incidencia se reduce a cifras aceptables (alrededor de 5 a 10%).

Se considera fístula pancreática la salida por los drenajes quirúrgicos, percutáneos o la herida quirúrgica de más de 40 ml por día de líquido con una concentración de amilasa tres veces superior a la amilasemia, a partir del 3er. día del postoperatorio.

Los factores que se reconocen en el origen de las fístulas son múltiples:

- Estado del páncreas

- Condiciones generales del paciente

- Cirujano y lugar asistencial

- Características y clasificación de las fístulas

Diagnóstico: Hay elementos que predicen la posibilidad de una fístula como un páncreas blando, conducto pequeño y otras condiciones técnicas que el cirujano debe valorar. El diagnóstico definitivo se hace evaluando la cantidad de líquido por los drenajes, existencia de bilis o no y valor de la amilasa. Esta última debe ser superior en tres veces al de sangre. La evaluación del volumen drenado por la fístula es un índice de la evolución y de la repuesta al tratamiento.

El tratamiento en principio es conservador en todos los casos, siendo el quirúrgico necesario ante el fracaso de éste. Comprende las siguientes medidas:

- Drenaje externo de la fístula

- Drenaje de colecciones se existen

- Mantener el estado nutritivo y balance hidroelectrolítico

- Controlar o combatir la infección Inhibir la secreción pancreática

La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales complicaciones en los pacientes hospitalizados, comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). Los enfermos hospitalizados presentan al menos un factor de riesgo para un evento tromboembólico venoso (ETV), de los cuales aproximadamente 40% presentan 3 o más factores de riesgo. Los pacientes con una enfermedad médica aguda tienen mayor riesgo de presentar un ETV y aproximadamente entre 10 a 30% de los pacientes con patología médica tiene TVP o desarrollan EP.

Tratamiento profiláctico

Utilidad de las medidas de tromboprofilaxis no farmacológicas en pacientes con factores de riesgo de ETV

Los métodos de tromboprofilaxis no farmacológica (mecánicos) utilizados en la actualidad son las medias de compresión graduada (MCG) y los dispositivos de compresión mecánica (DCM). El mecanismo de acción es reducir la estasis venosa de los miembros inferiores, simulando el efecto de las contracciones musculares e incrementando el volumen y velocidad del flujo venoso. Las MCG ejercen diferentes niveles de compresión en las piernas. Los DCM, funcionan a través de una bomba que proporciona ciclos intermitentes de aire comprimido, causando una compresión de 35 a 40 mmHg por 10 segundos cada minuto. Este efecto elimina la estasis venosa, mejora el flujo sanguíneo y estimula la fibrinólisis, reduciendo en 68% el riesgo de TVP en pacientes ortopédicos y en 62% en pacientes con enfermedad de origen médico. La ventaja que ofrece el uso de las medidas no farmacológicas es que no implican riesgo de sangrado.

Utilidad de las medidas de tromboprofilaxis farmacológicas en pacientes con factores de riesgo de ETV

En los pacientes críticamente enfermos con moderado riesgo de un ETV (ej. pacientes con enfermedad médica aguda o postoperados de cirugía general) se recomienda el uso de tromboprofi laxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF). En pacientes con alto riesgo tromboembólico (ej. pacientes postrauma mayor o cirugía ortopédica) se recomienda el uso de HBPM.

En pacientes con insuficiencia renal, ¿qué medidas se deben implementar con el uso de tromboprofilaxis farmacológica?

Los agentes utilizados para la tromboprofilaxis farmacológica se metabolizan por vía renal, por lo tanto, la vida media se prolonga y tienden a acumularse en el torrente sanguíneo. En estas circunstancias es pertinente la determinación del grado de anticoagulación a través de los niveles séricos de TTPa y Factor Xa en pacientes bajo profilaxis con HNF y HBPM, respectivamente (Nivel 1 ACCP).

Recomendación: en los pacientes con insuficiencia renal se recomienda evitar el uso de anticoagulantes bioacumulables y ajustar la dosis del agente antitrombótico mediante la determinación de los niveles séricos del TTPa y Factor Xa.

Los divertículos son cavidades mucosas sacciformes que protruyen de una estructura tubular. Se clasifican en:

● Los divertículos verdaderos del tubo digestivo contienen todas las capas de la pared GI. Los divertículos esofágicos y los divertículos de Meckel son divertículos verdaderos.

● Los divertículos falsos o seudodivertículos son protrusiones mucosas y submucosas a través de la capa muscular del intestino. Los divertículos colónicos son seudodivertículos.

Signos y síntomas

La mayoría (80%) de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos o solo tienen estreñimiento intermitente. Aproximadamente el 20% se vuelve sintomático con dolor o sangrado cuando se desarrollan complicaciones inflamatorias o hemorrágicas.

Complicaciones

Las complicaciones de la enfermedad diverticular del colon son más comunes en personas que fuman, son obesas o usan AINE. Las complicaciones ocurren en 15 a 20% de los pacientes e incluyen

● Diverticulitis

● Hemorragia diverticular

● Colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular (CSAED)

Diagnóstico: Por lo general, los divertículos asintomáticos se detectan de manera incidental durante una colonoscopia, una endoscopia con cápsula, un colon por enema, una TC o una RM.

Manejo

La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento ni cambios en la dieta. La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes.

Si se está considerando la realización de una angiografía o una cirugía, la identificación endoscópica del divertículo hemorrágico específico o el uso de gammagrafía durante la hemorragia activa orienta al radiólogo intervencionista y puede limitar el tamaño de una posible resección quirúrgica. Cuando se conoce el sitio de la hemorragia, la necesidad de una colectomía subtotal (con su mayor morbilidad y mortalidad asociada) se reduce notablemente porque en su lugar se puede realizar una hemicolectomía o una colectomía segmentaria. Sin embargo, los pacientes que tienen hemorragia continua que amenaza la vida y no un divertículo sangrante identificable pueden requerir una colectomía subtotal

Un quiste es una colección o saco de contenido líquido que está rodeado por una cápsula. El diagnóstico es más frecuente en una población más longeva. Se estima una incidencia de entre el 3 y 19% de los pacientes sometidos a pruebas de imagen abdominal (como resonancia magnética, ecografía abdominal o TAC), lo cual se incrementa con la edad. La causa de estos quistes pancreáticos puede ser inflamatoria, tumoral, infecciosa o congénita (ya presente en el nacimiento).

El 80-85% de estas lesiones quísticas del páncreas corresponden a quistes no verdaderos o pseudoquistes (la diferencia entre el quiste verdadero y el pseudoquiste es la ausencia de un epitelio de revestimiento en este último). Estos pseudoquistes se desarrollan en el contexto de una pancreatitis aguda o crónica, siendo por tanto de origen inflamatorio y sin potencial de malignización a cáncer de páncreas.

La verdadera importancia de estas lesiones quísticas pancreáticas, radica precisamente en el potencial de malignización que tiene algunas de ellas para poder desarrollar un cáncer de páncreas.

Clasificación:

Dentro de las lesiones quísticas podemos distinguir entre las de origen y las de origen inflamatorio (pseudoquistes). Podemos clasificar de una forma simplificada estas lesiones en:

• Lesiones Neoplásicas Quísticas del Páncreas:
  1. Neoplasias Quísticas Serosas:
     1. Cistoadenoma Seroso
     2. Cistoadenocarcinoma Seroso (muy raro)
  2. Neoplasia Quística Mucinosa.
  3. Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa:
     1. Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa de rama Principal.
     2. Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa de rama Lateral.
  4. Neoplasia Sólida Pseudopapilar.
• Lesiones Inflamatorias: Pseudoquiste pancreático