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09 junio 2023
09 junio 2023
Paciente de 52 años, proveniente de Dagua, remitida para valoración por córnea de ojo izquierdo. Refiere que hace 2 meses mientras estaba deshojando una planta de lulo sintió que le cayó algo en el ojo izquierdo. Consultó inicialmente en hospital de Dagua donde realizaron lavado ocular y enviaron tratamiento que no recuerda. Consultaron en abril en el INCYS donde diagnosticaron herpes y enviaron manejo con virgan y sophixin sin mejoría. En mayo le enviaron natamicina cada 4 horas, pero no la pudieron conseguir.
Paciente de 52 años, proveniente de Dagua, remitida para valoración por córnea de ojo izquierdo. Refiere que hace 2 meses mientras estaba deshojando una planta de lulo sintió que le cayó algo en el ojo izquierdo. Consultó inicialmente en hospital de Dagua donde realizaron lavado ocular y enviaron tratamiento que no recuerda. Consultaron en abril en el INCYS donde diagnosticaron herpes y enviaron manejo con virgan y sophixin sin mejoría. En mayo le enviaron natamicina cada 4 horas, pero no la pudieron conseguir.
Estaba recibido manejo con:
Quimox cada hora
Atropina 2 veces al día FI: 02 junio 2023
Sophixin cada hora FI: 29 mayo 2023
Voriconazol cada hora FI: 17 mayo 2023
Amikacina cada hora FI: 24 mayo 2023
Vancomicina cada hora FI: 24 mayo 2023
Trae una ecografía ocular extrainstitucional del 01/junio/2023 reportada como normal.
Antecedentes:
Patológicos: HTA
Farmacológicos: Amlodipino, losartán
Quirúrgicos: Niega
Alérgicos: Niega
Oculares: Niega
Examen físico:
AVSC OD: 20/25 OI: 20/100 PH: 20/50
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada a severa, córnea con infiltrado blanquecino en cuadrante central de borde plumoso que mide aproximadamente 4mm que compromete endotelio, estroma, hipopion 1mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
Normotensa al tacto
Diagnósticos: Úlcera de córnea ojo izquierdo
Conducta:
Suspender todo el tratamiento que viene recibiendo
Se solicita cultivo de úlcera de córnea
Hyabak cada 2 horas en ojo izquierdo
13 junio 2023
13 junio 2023
Control: Para realizar toma de Gram, KOH y cultivo de úlcera de ojo izquierdo, en el momento sin tratamiento.
Examen físico:
AVSC OD: 20/25 OI: 20/100 PH: 20/50
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada a severa, córnea con infiltrado blanquecino en cuadrante central de borde plumoso que mide aproximadamente 4mm que compromete endotelio, estroma, hipopion 2mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
AO: 16 mmHg
Diagnósticos: Úlcera de córnea ojo izquierdo sospecha etiología fúngica
Conducta:
Fluconazol 200 mg. Tomar 1 cápsula cada 12 horas por 10 días
Anfotericina B: 1 gota cada hora día y noche en ojo izquierdo
16 junio 2023
16 junio 2023
Control:
Refiere que se siente mejor.
En manejo con Anfotericina B. 1 gota cada hora día y noche (FI: 13 junio 2023)
Examen físico:
AVSC OD: 20/40 PH: 20/20 OI: 20/150 PH: 20/50
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada a severa, córnea con infiltrado blanquecino en cuadrante central de borde plumoso que mide aproximadamente 4mm que compromete endotelio, estroma, hipopion 2mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente.
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
OD: 12 mmHg OI: 12 mmHg
Conducta:
Toma de gram, KOH y cultivo de úlcera corneal de ojo izquierdo
20 junio 2023
20 junio 2023
Control
AVSC OD: 20/40 PH: 20/20 OI: 20/150 PH: 20/50
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada a severa, córnea con disminución del infiltrado blanquecino en cuadrante central de borde plumoso que mide aproximadamente 3mm que compromete endotelio, estroma, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Conducta:
Continuar con Anfotericina B 1 gota cada hora en el día y cada 3 horas en la noche en ojo izquierdo.
23 junio 2023
23 junio 2023
Control
Reporte de cultivo
AVSC OD: 20/25 OI: 20/50 PH: 20/40
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada a severa, córnea con disminución de infiltrado blanquecino en cuadrante central de borde espumoso que mide aproximadamente 3mm que compromete endotelio, estroma, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
AO: 12 mmHg
Conducta:
Continuar con Anfotericina B 1 gota cada hora en el día y cada 6 horas en la noche en ojo izquierdo.
27 junio 2023
27 junio 2023
Control
Refiere mejoría del dolor y visión borrosa.
AVSC OD: 20/25 OI: 20/40 PH: 20/40
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada a severa, córnea con disminución de infiltrado blanquecino (ganando transparencia) en cuadrante central de borde espumoso que mide aproximadamente 3mm que compromete endotelio, estroma, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Conducta:
Continuar con Anfotericina B 1 gota cada hora en el día y cada 6 horas en la noche en ojo izquierdo.
05 julio 2023
05 julio 2023
Control
Refiere mejoría del dolor y visión borrosa.
AVSC OD: 20/25 OI: 20/40 PH: 20/40
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva con hiperemia conjuntival de moderada, leucoma en córnea, úlcera resuelta, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Conducta:
Continuar con Anfotericina B 1 gota 4 veces al día en ojo izquierdo
Prefox T 1 gota diaria en ojo izquierdo
19 julio 2023
19 julio 2023
Control
Refiere dolor ocular.
AVSC OD: 20/25 OI: 20/40 PH: 20/40
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva sana, leucoma en córnea peripupilar de 3mm de diámetro, úlcera resuelta, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
AO: 14 mmHg
Diagnósticos:
Úlcera de cornea ojo izquierdo resuelta
Leucoma corneal ojo izquierdo
Conducta:
Flu-Sure 1 gota cada 12 horas en ojo izquierdo
Carmelub 1 gota 3 - 4 veces al día en ojo izquierdo
31 julio 2023
31 julio 2023
Control
Refiere dolor intenso en el ojo izquierdo hace 1 semana.
AVSC OD: 20/25 OI: 20/40 PH: 20/40
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva sana, infiltrado blanquecino de bordes plumosos que compromete cornea central y superior de aproximadamente 5 x 7 mm, hipopion de 3 mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
OD: 14 mmHg OI: Hipertenso al tacto
Diagnósticos:
Úlcera de córnea micótica recidivante ojo izquierdo
Leucoma corneal ojo izquierdo
Hipertensión ocular ojo izquierdo
Conducta:
Ecografía ocular modo A y B de ojo izquierdo
Se da una tableta de Acetazolamida
Anfotericina B 1 gota cada hora día y noche ojo izquierdo
Vigamox cada 3 horas día y noche en ojo izquierdo
Brimodor cada 12 horas en ojo izquierdo
Acetazolamida cada 12 horas por 2 días
Fluconazol tabletas 200 mg. Tomar 1 tableta cada 12 horas por 10 días
Control en 24 horas
01 agosto 2023
01 agosto 2023
Control
Refiere dolor intenso en el ojo izquierdo hace 1 semana.
AVSC OD: 20/25 OI: 20/40 PH: 20/40
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva sana, infiltrado blanquecino de bordes plumosos que compromete cornea central y superior de aproximadamente 5 x 7 mm, hipopion de 3 mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada.
Conducta:
Anfotericina B 1 gota cada hora día y noche ojo izquierdo
Vigamox cada 3 horas día y noche en ojo izquierdo
Brimodor cada 12 horas en ojo izquierdo
Acetazolamida cada 12 horas por 2 días
Fluconazol tabletas 200 mg. Tomar 1 tableta cada 12 horas por 10 días
04 agosto 2023
04 agosto 2023
Control
Refiere sentirse mejor, presenta dolor ocular
AVSC OD: 20/25 OI: 20/MM
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva sana, infiltrado blanquecino de bordes plumosos que compromete cornea central y superior de aproximadamente 5 x 7 mm, hipopion de 3 mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
OD: 14 mmHg OI: 14 mmHg
Diagnósticos:
Úlcera de córnea micótica recidivante ojo izquierdo
Leucoma corneal ojo izquierdo
Hipertensión ocular ojo izquierdo
Conducta:
Se cambia anfotericina B a voriconazol 1 gota cada hora día y noche en ojo izquierdo
Vigamox cada 3 horas día y noche en ojo izquierdo
Brimodor cada 12 horas en ojo izquierdo
Acetazolamida cada 12 horas por 2 días
Fluconazol tabletas 200 mg. Tomar 1 tableta cada 12 horas por 10 días
08 agosto 2023
08 agosto 2023
Control
Refiere sentirse mejor, presenta dolor ocular.
** Continua aún con Anfotericina B, ya que no ha llegado el voriconazol.
AVSC OD: 20/25 OI: 20/MM
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva sana, infiltrado blanquecino de bordes plumosos que compromete cornea central y superior de aproximadamente 5 x 7 mm, hipopion de 3 mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
11 agosto 2023
11 agosto 2023
Control
Refiere sentirse mejor, presenta dolor ocular.
**Inicio Voriconazol: 10 agosto 2023
AVSC OD: 20/25 OI: 20/MM PH: 20/100
Biomicroscopía:
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior profunda, pupila normal, iris normal, crsitalino transparente
OI: Meibomitis, Conjuntiva sana, infiltrado blanquecino de bordes plumosos que compromete cornea central y superior de aproximadamente 5 x 7 mm, hipopion de 2 mm, cámara anterior profunda, iris sin alteraciones, cristalino transparente
Examen de segmento posterior
AO: Nervio óptico con excavación papilar 0.2x0.2, retina aplicada
Tonometría:
OD: 14 mmHG OI: Normotenso al tacto
Queratitis Fúngica
Queratitis Fúngica
Es una infección ocular grave con resultados visuales potencialmente catastróficos con signos y síntomas inespecíficos y progresión rápida.
Peor resultado que la queratitis bacteriana.
Causado por diferentes tipos de hongos que colonizan el tejido ocular, como:
Levaduras: Candida spp.
Filamentos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporidium spp., Curvularia y Rhizopus.
Epidemiología
Epidemiología
Prevalencia variable en todo el mundo, especialmente en regiones tropicales y subtropicales (mitad de las keratitis fúngicas del mundo).
Incidencia anual de 11,3 casos por cada 10.000 habitantes, pero en ciudades del sur de la India se ha encontrado una incidencia hasta 10 veces mayor (epidemia) con predominio de Fusarium y Aspergillus.
> prevalencia de Candida en enfermedades de la superficie ocular pre-existentes.
Prevalencia + alta -> Paraguay: 50,06%.
Prevalencia + baja -> Irlanda: 1,11%
Prevalencia por mal uso de LC 18%.
Tinción PAS muestra la cándida que invade el estroma corneal.
Patógenos
Los Hongos se dividen en:
Mohos: producen filamentos y esporas, ambiente aeróbico y crecen en colonias lanosas o borrosas (mal delimitadas).
Levaduras: permanecen unicelulares y forman cadenas largas (pseudohifas) incoloras o nacaradas, no forman esporas.
Dimórficos: crecen como mohos y levaduras.
Fusarium: patógeno corneal más común, crece en el estroma como hifas multicelulares y/o micro y macroconidios.
Aspergillus: crece como hifas septadas mulicelulares y conidias.
Candida: crece como levadura unicelular o como filamento multicelular.
Fusarium y Candida generan clamidosporas que les permiten sobrevivir en condiciones ambientales adversas.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
AP reciente de lesión corneal (LC y trauma por material vegetal).
Ambientes cálidos con mayor humedad.
Aspergillus en el aire, sistemas de ventilación, sótanos, tuberías (normal del tejido pulmonar sano).
Inmunocomprometidos, incluyendo inmunosupresión farmacológica ocular (Candida y Fusarium -> nosocomiales y oportunistas).
Posterior a transplante de córnea -> bordes del donante con P: 1,1% de riesgo por manejo en banco de ojos.
Actividades agricolas.
Fisiopatología
Fisiopatología
Características Clínicas
Características Clínicas
Síntomas:
Visión borrosa, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, dolor, secreción.
Algunos casos sin dolor.
Signos:
Puede ser difícil e impreciso diferenciar de queratitis bacteriana o parasitaria.
Especiaistas en cornea en un estudio pudieron distinguir correctamente la etiología micótica en el 66% de los casos.
Bordes plumosos e irregulares (definidos en bacterias).
Lesiones satélite y placas endoteliales; estroma con < edema (> edema en bacterias).
Hipopión fibrinoso.
Infiltrados superficiales elevados blanco/grisaceos.
> riesgo de perforación y tiempo de curación prolongado.
Úlceras grandes con secreción purulenta escasa.
Úlceras corneales que no responden a tratamiento ATB de amplio espectro.
Reacción vítrea -> sospeche endoftalmitis.
KOH y GRAM con hifas fúngicas.
Diagnóstico
Diagnóstico
Ausencia de diagnóstico de laboratorio: tratamiento empírico. Diagnóstico fotográfico en el 66% de los casos.
Gold estándar: Examen microscópico y cultivos (KOH) de raspado corneal (> tiempo de crecimiento). Identificación del agente causal entre el 40 y 60% de los casos.
CIM a diferentes antimicóticos: anfotericina B, itraconazol, natamicina, voriconazol, ketoconazol, econazol y clotrimazol (todos no disponibles en Colombia).
Falsos negativos: Uso previo de ABT, muestra insuficiente, de sitio inapropiado, etc.
Ideal: tener estudios epidemiológicos de incidencia y prevalencia de los agentes etiológicos y la susceptibilidad antifúngica local.
PCR multiplex: alternativa (no disponible ampliamente), tasa de detección 80%, falsos +.
Manejo
Manejo
Primera opción natamicina 5%: altera la permeabilidad de membrana del hongo (igual eficacia que Econazol: inhibe la síntesis de la membrana celular del hongo - No disponible en Colombia); sin acción aditiva, superior a Voriconazol.
Aspergillus y Candida: Anfotericina B, se podría llegar a considerar intracameral en casos resistentes.
Voriconazol 1%: Mejor penetración (no diferencias significativas en AV, tamaño de cicatriz e incidencia de perforación al compararlo con natamicina), no usarse como monoterapia en KF filamentosa.
Antimicóticos orales: no > beneficio que tópicos, y ningún beneficio adicional al combinarlos en FK grave.
Clorhexidina 0,2%: alternativa, in vitro inhibe el crecimiento de hongos y > eficacia que natamicina (+ estudios).
Cross Linking Corneal: terapia adyuvante en FK del estroma profundo que no se resuelve despues de 2 semanas de tratamiento.
Brinda resistencia a pepsina y colagenasa producida por hongos.
En KF > riesgo de perforación corneal VS otros estudios que en combinación con antifúngicos tópicos se acelera el tiempo de curación de la ulcera, reducción de la frecuencia de medicamentos administrados y de la profundidad de la úlcera.
Pronóstico
Pronóstico
Mal pronóstico por escasos medicamentos y aumento de resistencia a antifúngicos.
Infiltrado > tamaño, peor pronóstico visual.
Edad avanzada y hombres: peores desenlaces.
Prevención Primaria
Prevención Primaria
Uso de gafas de seguridad durante actividades agricolas y de jardinería.
Uso adecuado de LC.
Evitar uso de esteroides innecesariamente.
Costos
Costos
Enfermedad costosa para pacientes, familia y el sistema de salud.
Pobreza y pérdida de años de productividad (alto costo económico).
Mala rehabilitación visual por cicatrización de la úlcera.
Costo total promedio para diagnóstico y tratamiento adecuado de KF = 4.000 rupias (1.200.000 COP) ???
Aprendizajes
Aprendizajes
Evitar el uso indiscriminado de ABT.
No hay mejoría clínica al tratamiento: pensar en otras posibilidades.
Hacer un correcto uso de las ayudas diagnósticas y siempre relacionarlas con el contexto clínico del paciente.
Seguimiento estrecho de los pacientes.
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