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Enfermedad Actual (11/10/23)
Paciente de 25 años de edad, quien consulta por cuadro de 10 horas de evolución, refiere que mientras se encontraba guadañando sintió que le cayó un cuerpo extraño en el ojo izquierdo.
Refiere contaba con su careta de protección en el momento del accidente, mientras realizaba sus labores.
Antecedentes:
Patologicos: Negativos
Farmacologicos: Negativos
Oftalmologicos: Negativos
Alergicos: Negativos
Examen Físico
AVSC
OD: 20/30 (No Mejora)
OI: CD (No Mejora)
PIO Digital Normal
*Imagen de referencia, ojo izquierdo, tomada en momento de la cirugía
Biomicroscopia
OD: Edema en parpado superior, conjuntiva sana, cornea trasnparente, camara anterior formada, iris sano, cristalino transparente.
OI: Edema en parpado superior, conjuntiva con hiperemia, hemorragia subconjuntival inferonasal, herida conjuntivo-escleral que compromete el limbo en M9 de aproximadamente 3mm horizontal, con prolapso de tejido uveal, cornea transparente con pigmento hematico, camara anterior formada con hifema del 10% y flare 3+, seidel negativo, cristalino dificil valoración por opacidad de medios, aparenta transparente.
Examen de segmento posterior
OD: Disco de bordes regulares, excavación 0.3, macula sana, retina aplicada.
OI: Hemorragia vitrea densa, no permite ver detalles.
Diagnósticos y conducta inicial
Ojo izquierdo
Trauma Ocular con herida penetrante
Sospecha de cuerpo extraño intraocular
Hemorragia vitrea
Por mecanismo de trauma tiene alta probabilidad de cuerpo extraño intraocular. Requiere manejo quirurgico urgente con el fin de disminuir riesgo de endoftalmitis.
Pronostico visual incierto.
Plan
Peritomía exploratoria + sutura de herida corneoescleral + lavado de camara anterior+ FACO sin LIO + toma de muestras para cultivo + antibiotico en la infusión + VPP + extracción de cuerpo extraño + endolaser + gas o silicon según hallazgos.
Ecografía de ojo izquierdo ugente
Ciprofloxacina Oral 500mg cada 12 horas por 10 días
Ecografía Ojo izquierdo (12/10/23)
Globo ocular: Fáquico.
Cristalino: Aumento de la densidad.
Cavidad vítrea: Condensaciones moderadas que pudieran corresponder con hemorragia vítrea. Probable cuerpo extraño en cavidad vítrea inferior.
Retina: Adherida con probable hemorragia subretiniana temporal. Coroides: Engrosada.
Esclera: Normal.
Nervio óptico: Excavación no valorable.
Órbita: Sana.
Dx
Hemorragia vitrea
Hemorragia subretiniana temporal
Sospecha de cuerpo extraño intraocular
Cirugía (12/10/23)
Hallazgos:
Herida escleral y limbar nasal en M3 de aproximadamente 4 mm con exposición de uvea:
Esclerorrafia con puntos separados de Vicryl 8-0
Se verifica hermeticidad
Tx perforante 1.mp4Tx perforante 2.mp4Hifema
Lavado de camara anterior con bimanuales
FACO sin LIO
Hemorragia vítrea densa nasal, retina nasal pálida con vasculitis, vitreo nasal abscedado, perforación posterior esclera nasal de 3 mm aproximadamente, autosellada con un coagulo y vitreo incarcelado.
Esclerotomías 23G superonasal, supero temporale inferotemporal
Infusión inferotemporal - toma de muestra para cultivo
Vancomicina y amikacina en la infusión
Vitrectomía posterior + extracción de pestañas en cavidad vitrea
Desprendimiento cuidadoso de la hialoides posterior, asistida con triamcinolona
Endolaser rodeando área de perforación posterior nasal
Inyección de silicon
Tx perforante 3.mp4POP Día 1 (13/10/23)
AVSC
OI: MM
Biomiscroscopia:
OI: Edema bipalpebral, hemorragia subpalpebral, puntos de vicryl bien, cornea con edema estromal leve, camara anterior formada amplia, membrana inflamatoria prepupilar, capsula posterior intregra, afaquia.
Fondo de ojo
OI: Medios opacos, silicon en cavidad vitrea, disco redondo excavación 0.3, laser en hemiretina inferior, retina adherida. Vasculitis nasal.
PIO: 10mmhg
Conducta
Por el mecanismo de trauma con guadaña y perforacion posterior, se considera posible cuerpo extraño intraorbitario, se solicita TAC de órbitas.
Quimox y Prednisolona tópica
Ultimo control (10/11/23)
AVSC
OI: CD con lente de +10D
Biomiscroscopia:
OI: Inyección ciliar, hiperemia conjuntival, hiperemia conjuntival cornea clara, no hay edema, camara anterior formada amplia, afaquia, camara posterior integra con opacidad 3+
Fondo de ojo
OI: Medios opacos, silicon en cavidad vitrea, disco redondo, excavación 0.2, algunas hemorragias intraretinianas en ecuador nasal, herida escleral inferonasal con algunos restos hematicos bien rodeada de laser
Conducta
Continua pendiente TAC de órbitas (no lo han autorizado)
Continua con Prednisolona en desmonte
Trauma Ocular Perforante
Trauma Ocular Perforante
Trauma ocular perforante
Trauma asociado a la presencia de dos heridas de espesor total, una de entrada y otra de salida.
Kuhn F. Ocular Traumatology. Springer Science & Business Media; 2007.
United States eye injury registry es la base de datos más grande del mundo sobre el sistema de lesiones oculares graves
Adultos jóvenes, con una edad media de 30 años.
Mayor riesgo es entre los 10 y los 40 años (61% de las lesiones)
Relación de sexo H:M 4:1.
Localmente se presentan similares características epidemiológicas
Relaciones de genero con mayor riesgo en pacientes jovenes y hombres.
La incidencia de ceguera por trauma ocular y ulceración corneal puede estar en un subregistro pero se estiman 1.5 a 2.0 millones de casos monooculares por año. (Whitcher et al, 2001).
Se estima una prevalencia mundial del 5% de ceguera secundaria a trauma ocular.
El trauma perforante se reporta una perdida visual hasta NPL en un 38 - 43% asociado al mecanismo de trauma y severidad del compromiso de la AV inicial. (Faisal et al, 2021)
Mecanismos principales
Perdigones
Agujas
Cuchillos
Pequeños proyectiles (piedras, fragmentos)
Imagenes
Imagenes
En el estado agudo facilitan establecer el estado del ojo y la detección de cuerpos extraños intraoculares (CEIO) y ruptura posterior.
Se cuenta principalmente con:
Ultrasonido ocular (B-Scan)
Se debe evitar la compresión del ojo.
Realizar con ojo cerrado
Abundante gel
Muy útil en identificar CEIO noradioopacos como madera y plástico.
Signos de ruptura escleral
Atrapamiento de vitreo
Aire - dificulta la interpretación
TAC ojo y orbitas
Identifica CEIO radioopacos
Pueden generar artefactos que sesgan el tamaño y localización de estos.
RNM
Tiene mejor desempeño en la anatomía detallada pero debe descartarse antes la presencia de CEIO ferromagneticos que puedan generar más daño.
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
Reparo primario
Consiste en suturar las heridas corneales y esclerales, restaurar el globo y la PIO.
Ante la sospecha de ruptura posterior se debe realizar una exploración escleral profunda incluso bajo los músculos rectos.
Reposicionar y/o tejido uveal incarcerado
Reparar de limbo a esclera
Sutura en cornea con nylon 10-0
Sutura en esclera con sutura no absorbible 7-0,8-0,9-0
Vitrectomía Inmediata
Se han presentado algunas indicaciones
Cuerpo extraño intraocular
Signos de endoftalmitis
Prevenir la proliferación celular
5-7 días (dependiendo del tamaño) posterior al daño se presenta una proliferación fibrosa por el trayecto del vitreo entre la herida de entrada y salida.
La proliferación vitreoretinal aumenta el riesgo de desprendimiento de retina traccional, phithisis bulbi.
Vitrectomía Retardada
La mayoría prefieren un reparo primario y definir una vitrectomía posteriormente, por razones como:
Disminución del riesgo de hemorragia en ojos inflamados y congestionados agudamente.
Permitir resolución de edema corneal para mejorar la visualización
Esperar una separación espontanea del vitreo de la retina
Permitir que la herida posterior cierre en casos perforantes, para mejorar la integridad del globo durante la vitrectomía. (5 días)
Es controversial pero se establece un tiempo optimo entre 2 a 14 días después del cierre primario.
Pronostico
Pronostico
The Ocular Trauma Score (OTS) (Kuhn et al, 2002)
Analisis de multiples variables para predecir AV final.
Evaluaron aproximadamente 2500 pacientes y más de 100 variables, finalmente se establecerion las presentes en la tabla, siendo la AV incial la principal variable.
A mayor puntaje en crudo, mejor pronostico visual
Finalidad del score:
Para el paciente definir una calidad de vida y decisiones economicas.
Al oftalmologo le permite realizar un triage, definir manejos y en ambitos de investigación
Endoftalmitis postraumatica
Ocurre en el 2-7% de traumas penetrantes
Mayor asociación ante CEIO en entornos rurales.
Principal etiología
Bacillus Cereus (25% de los casos)
Organismos Gram negativos
Se presenta rapidamente con signos inflamatorios marcados como:
Hipopión
Fibrina
Infiltrado vitreo
Opacificación corneal
Reduccíon del riesgo
Cierre rápido de herida
Retiro de CEIO
Antibioticos intravitreos o sistémicos: Evitar medicamentos tópicos ante un globo abierto, aumenta más el riesgo de infección y toxicidad tambíen se debe procurar evitar aminoglicosidos intravitreos por mayor riesgo de toxicidad retinal.
Aprendizajes
Aprendizajes
El trauma perforante se asocia a mayor riesgo de peor desenlace visual.
Se debe apuntar a un reparo primario inmediato con el fin de disiminuir el riesgo de endoftalmitis, phithisis bulbi.
El cubrimiento antibiotico incialmente sistemico, previo al reparo primario.
Las indicaciones de vitrectomía sea inmediata o tardía pueden variar según el contexto.
La principal imagen diagnóstica para establecer el estado agudo puede ser el ultrasonido o el TAC dependiente del contexto del entorno, tipo de CEIO que se sospecha y el estado del paciente.
Siempre recordar las escalas como el OTS para tratar de objetivar el pronostico visual y ayudar en la toma de decisiones en el contexto hospitalario.
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