GLI EMANGIOMI INFANTILI E IL PROPANOLO

Gli emangiomi infantili sono dei tumori vascolari, la cui prevalenza nella popolazione pediatrica è del 3-10%.

La patogenesi sembra essere multifattoriale pur non essendo ancora del tutto chiara. Molti dati suggeriscono una proliferazione clonale di cellule endoteliali che producono una vasculogenesi. I fattori maggiormente indiziati in letteratura sono l'ipossia, l'embolizzazione placentare, le cellule staminali multipotenti, la mutazione somatica.

Il genere femminile, la razza caucasica e la prematurità sono fattori di rischio così come l'età avanzata della madre, la placenta previa e la pre-eclampsia.

CLINICA

L'emangioma infantile si manifesta alla nascita ma più frequentemente nelle prime settimane di vita. In alcuni casi è preceduto da un pallore che rappresenta un precursore della lesione.

L'emangioma può essere isolato o multiplo, superficiale, profondo o combinato.

L'aspetto clinico delle lesioni superficiali è generalmente caratterizzato da tumefazioni papulose o noduari rotondeggianti di colorito rosso vivo mentre è bluastro nelle forme profonde. Alcuni emangiomi di dimensioni maggiori e forma irregolare vengono definiti emangiomi segmentali. Questi possono essere associati ad altre anomalie vascolari o d'organo: sindrome PHACE, PELVIS, SACRAL.

L'evoluzione naturale dell'emangioma infantile è caratterizzata da:

una fase di accrescimento (proliferativa: 0-12 mesi con picco 3-6 mesi);

una fase involutiva (1-5 anni, picco 1-3 anni);

una fase involuta (5-10 anni).

L'accrescimento della lesione è soprattutto volumetrico. Le forme superficiali crescono generalmente sino al V mese mentre quelle profonde si manifestano più tardivamente e continuano a crescere più a lungo.

La fase involutiva è caratterizzata da un rammollimento della lesione, uno scolorimento a partire dall'area centrale con un progressivo decremento del volume.

TERAPIA

Circa il 12% degli emangiomi infantili richiede trattamento. Le opzioni terapeutiche sono diverse.

Trattamento dei tumori vascolari

La terapia è prevalentemente medica, talvolta combinata (medico-chirurgica con o senza dye laser).

PROPRANOLOLO

Questo farmaco ha costituito negli ultimi anni il trattamento di prima scelta. Il meccanismo di azione non è ancora ben definito, tuttavia sembra estrinsecarsi attraverso una azione vasocostrittrice (infatti l'efficacia si evidenzia dopo 24-48 ore), di inibizione del VEGF ed un effetto a lungo termine dovuto al'induzione di apoptosi cellulare.

Le indicazioni al trattamento con propranololo sono:

• emangiomi infantili life threatening (scompenso cardiaco ad alta portata o ostruzione delle vie respiratorie)

• limitazione funzionale (vista, nutrizione, udito e manualità) ulcerazione

• rischio di inestetismo rilevante permanente

Il trattamento deve essere iniziato il prima possibile alla dose di 2-3 mg/Kg/die in 2 o 3 somministrazioni al giorno. Va assolutamente avviato in ambiente adeguato per la gestione degli eventuali effetti collaterali e in regime di degenza in caso di lattanti di età corretta inferiore a 2 mesi, di peso inferiore a 2Kg, famiglie con inadeguato supporto sociale, comorbidità cardiovascolare, respiratoria o del metabolismo glicidico.

Prima di iniziare la terapia bisogna:

Accertarsi della diagnosi di emangioma infantile e della necessità terapeutica

Valutare le condizioni generali del neonato/lattante (in particolare frequenza cardiaca, pressione arteriosa, glicemia)

Eseguire un controllo cardiologico con ECG

Avviare un'educazione terapeutica accurata ai genitori che consentirà di prevenire numerosi effetti collaterali e/o di gestirli al meglio.

Un monitoraggio mensile con documentazione fotografica, glicemia, frequenza cardiaca e presisone arteriosa è necessario. Il farmaco va sospeso in caso di vomito, diarrea, inappetenza, asma o broncospasmo.

Gli effetti collaterali più rilevati sono:

ipoglicemia

bradicardia (frequenza < 70b/min nel lattante e <80 nel neonato richiedono un controllo ECG)

ipotensione

acrocianosi periferica

broncospasmo

gastrointestinali: diarrea, vomito e stipsi

SNC: disturbi del sonno (più frequente), irritabilità, agitazione

cutanei: eritema ed orticaria

Sono ancora necessari ulteriori studi di sicurezza a lungo termine sul SNC. Tuttavia, Il propranololo ha dimostrato una maggior efficacia, miglior tollerabiltà rispetto al cortisone. L'uso del propranololo ha senza dubbio consentito un notevole miglioramento della qualità della vita per molti motivi: efficacia, sicurezza, riduzione del ricorso alla terapia chirurgica nonchè rispetto del calendario vaccinale.

Le controindicazioni assolute al trattamento con propranololo sono l'asma, l'ipotensione, una malatia vascolare periferica, alcune patologie cardiache (quali il blocco A/V di II e III, lo shock cardiogeno, la bradicardia, l'insufficienza cardiaca, e l'angina di Princemetal).