Am J Surg. 2016 Jun;211(6):1005-13.
Moghadamyeghaneh Z1, Hanna MH1, Alizadeh RF1, Carmichael JC1, Mills S1, Pigazzi A1, Stamos MJ2.
INTRODUZIONE: l’obiettivo dello studio è stato valutare il management delle deiscenze anastomotiche coliche in un periodo compreso fra il 2012 e il 2013
METODI: sono stati arruolati mediante analisi del database ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) 32280 pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia colica negli USA nel periodo 2012-2013
RISULTATI: lo studio ha dimostrato come ben il 43,9% dei pazienti con deiscenza anastomotica (1240 pazienti, 3,8% del totale) siano stati trattati in maniera conservativa (non chirurgica) indipendentemente dal tipo di anastomosi (ileocolica, colo-colica, colo-rettale “alta”). Lo studio ha anche confermato come il rischio di deiscenza delle anastomosi colo-rettali sia significativamente più elevato rispetto a quelle colo-coliche ed ileo-coliche. È stato inoltre dimostrato, in accordo con la letteratura, che i pazienti portatori di una stomia derivativa avevano, in caso di deiscenza anastomotica, una minore necessità di re-intervento chirurgico in quanto paucisintomatici o con minore possibilità di peritonite diffusa.
CONCLUSIONI: Le deiscenze anastomotiche sono associate ad un aumento della mortalità post-operatoria e ad allungamento dei tempi medi di degenza dei pazienti. La tipologia di anastomosi eseguita, peraltro obbligata e quindi dato non modificabile, influenza il rischio di deiscenza. I dati raccolti mostrano come il grado di deiscenza, la presenza di una stomia derivativa che la renda gestibile con trattamento conservativo e le condizioni cliniche generali dei pazienti (dato fondamentale!) influenzino la decisone di re-intervento. I pazienti con BMI elevato, in terapia cronica con steroidi, ASA score >2 ed anziani presentano un rischio aumentato di re-intervento post “leak” anastomotico.
LIMITI: Lo studio eseguito è di natura retrospettiva e come tale, la sua capacità di estrapolare una relazione causa-effetto dai dati analizzati è limitata.
VALUTAZIONE PERSONALE: Nonostante il campione preso in considerazione sia estremamente numeroso, le patologie di base che hanno portato all’intervento chirurgico sono eterogenee e questo potrebbe influenzare i risultati sulla reale percentuale di deiscenza anastomotica. Per tale motivo sarebbe più indicato, al fine di limitare eventuale bias di selezione, suddividere il campione oltre che per tipologia di anastomosi anche per differente patologia di base (tumore, IBD, diverticolite).
Gianmaria Casoni Pattacini
gianmaria.casonipattacini@gmail.com
U.O Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico IRCCS SAN MARTINO Genova
Inserita il 14/6/2016 (scarica il documento)
Int J Colorectal Dis. 2016 May;31(5):951-60.
Zhang HY1, Zhao CL2, Xie J3, Ye YW1, Sun JF1, Ding ZH1, Xu HN1, Ding L4.
INTRODUZIONE: obiettivo dello studio è quello di determinare se il posizionamento profilattico di un drenaggio, in un’anastomosi colo-rettale, possa ridurre le complicanze post-operatorie.
METODI: e’ stata effettuata una “sistematic review” identificando sull’argomento 814 potenziali pubblicazioni. I criteri d’inclusione sono stati i seguenti: a) trials controllati randomizzati (RCTs) che confrontavano l’uso routinario del drenaggio in anastomosi colo-coliche e colo-rettali rispetto al suo non utilizzo; b) pazienti con tumori colo-rettali, diverticolosi, volvolo, MICI; c) outcomes quali deiscenza anastomotica clinica, radiologica o entrambe.
RISULTATI: su 814 pubblicazioni, sono stati ritenuti validi 11 “papers” per un totale di 1803 pazienti. In 3 trials sono stati arruolati pazienti con diagnosi di tumore colo-rettale, negli altri 8, pazienti con diagnosi di tumore colo-rettale, diverticolosi, MICI. In tutti i pazienti il drenaggio e’ stato rimosso non dopo l’ottava giornata. In quattro trials e’ stata descritta un’anastomosi intraperitoneale, in 2 un’anastomosi extraperitoneale e solo in uno entrambe. I risultati hanno dimostrato che l’uso del drenaggio:
non riduce il rischio di deiscenza anastomotica
non è associato alla riduzione del rischio di deiscenza anastomotica clinica o radiologica
non vi sono differenze significative in termini di mortalità, infezioni della ferita, reintervento e complicanze respiratorie
CONCLUSIONI: per la quasi totalità dei Chirurghi l’utilizzo di tale presidio dopo “colorectal anastomosis” è ancora mandatorio e rappresenta il possibile ed utile drenaggio di eventuali raccolte settiche in caso di deiscenza anastomotica ed infezione pelvica. Altri ritengono che il drenaggio possa essere causa d’infezioni o stimolare esso stesso la formazione di siero. Questa metanalisi evidenzia come non vi sia alcuna differenza significativa tra l’utilizzo o meno di drenaggio. Quindi l’utilizzo routinario del drenaggio nelle anastomosi colo-rettali non comporta alcun beneficio in termini di riduzione delle complicanze post-operatorie.
LIMITI: la eterogeneicità di patologia e la differente esperienza tra i chirurghi arruolati rappresenta
sicuramente un possibile “bias” di conduzione dello studio.
VALUTAZIONI PERSONALI:
· Sarebbe necessario uno studio randomizzato controllato che mettesse a confronto l’utilizzo del drenaggio nelle anastomosi colo-rettali (conclusione “lapalissiana”….tanto vera quanto di difficile realizzazione)
· Non è chiaro in questo lavoro la percentuale di paziente con stomia di protezione, la quale non riduce ma sicuramente rende inferiore la morbidità dell’eventuale “leak anastomotico”
· Non raramente il drenaggio del cavo del Douglas ci permette un atteggiamento conservativo in caso di “leak”; il drenaggio non diminuirà le deiscenze ma forse, riflessione da condividere con tutti voi, non è del tutto deleterio
Antonio Martino
antonio.martino1989@gmail.com
U.O. Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico IRCCS San Martino Genova
Inserita il 14/6/2016 (scarica il documento)
Int J Surg. 2016 Apr 22;30:68-73.
Bilgi K1, Muthusamy A2, Subair M2, Srinivasan S2, Kumar A2, Ravi R1, Kumar R1, Sureshkumar S2, Mahalakshmy T3, Kundra P1, Kate V4.
INTRODUZIONE: si tratta di un articolo pubblicato ad aprile 2016 sull’ International Journal of Surgery. L’obiettivo è determinare l’incidenza e la mortalità per tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti chirurgici e valutare l’applicabilità dello score di Caprini modificato (Adapted Caprini Score) nella stratificazione del rischio tromboembolico. La novità rispetto allo score tradizionale consiste nell’inclusione dei soli criteri clinici e nell’esclusione di quelli di laboratorio.
METODI: lo studio è stato condotto su 301 pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di elezione o di urgenza in un arco temporale di 9 mesi. I pazienti arruolati venivano valutati per rischio tromboembolico con l’Adapted Caprini Score al momento del ricovero. Venivano individuati i seguenti livelli di richio: basso (0-1 punti), moderato (2 punti), alto (3-4 punti), molto alto (5 o più punti). I segni e i sintomi di malattia tromboembolica venivano ricercati fino alla trentesima giornata post-operatoria in tutti i pazienti ricoverati. I dimessi prima della trentesima giornata venivano invece sottoposti ad intervista telefonica da parte di personale dedicato. Nel sospetto di trombosi venosa profonda (TVP) veniva effettuato un ecocolor Doppler, mentre in quello di embolia polmonare (EP) si eseguiva una “spiral TC”.
RISULTATI: calcolando lo score al momento del ricovero, la maggior parte dei pazienti (42,2%) aveva un rischio molto alto; il 29,5% un rischio alto e il restante 28,2% un rischio basso o moderato. Nei tre gruppi a minor rischio non si sono registrati eventi tromboembolici. I 22 casi di TVP si sono verificati nel gruppo a rischio molto alto. Non ci sono stati casi di EP. Nell’ambito dei pazienti classificati come a rischio molto alto, l’incidenza di TEV era significativamente maggiore in quelli con score >8.
CONCLUSIONI: data l’assenza di eventi tromboembolici nei pazienti con score minore di 5 e l’elevata incidenza in quelli con score maggiore di 8, sarebbe utile suddividere la categoria dei pazienti a rischio molto alto in ulteriori sottoclassi di rischio e raccomandare nei soli pazienti con score maggiore di 8 una profilassi di durata estesa.
LIMITI: è possibile che l’incidenza di TEV sia stata sottostimata dal momento che sono stati considerati solo pazienti con segni o sintomi di TEV e non si è fatto uno screening su tutta la popolazione asintomatica; è possibile che anche il rischio individuale sia stato sottostimato dal momento che non tutti i fattori di rischio vengono costantemente esaminati.
VALUTAZIONI PERSONALI:
1. Lo studio mostra come il rischio di sviluppare eventi tromboembolici non sia significativo nei gruppi con score inferiore a 5. Questa considerazione dovrebbe portarci a rivedere le nostre attuali linee guida che suggeriscono comunque una profilassi di tipo farmacologico già per score di 3-4. Tuttavia, la possibilità di sottostimare il rischio individuale è reale: il paziente durante la raccolta dei dati anamnestici può non riferire determinati fattori di rischio che porterebbero ad attribuirgli un rischio superiore. Questo discorso è ancor più valido considerando che buona parte della popolazione ricoverata è costituita da soggetti anziani che spesso demandano a parenti poco informati notizie relative alle loro condizioni cliniche. Il rischio che si corre nell’alzare la soglia di trattamento è quindi quello di non trattare adeguatamente soggetti che avrebbero motivo di ricevere una profilassi più attenta.
2. La questione della profilassi tromboembolica potrebbe rientrare a pieno titolo nel filone della medicina difensiva che a volte si manifesta con “overtreatment” non totalmente giustificati e le cui conseguenze possono essere anche clinicamente, nonché economicamente, importanti. Risulta tuttavia ad oggi assai difficile, anche con interessanti dati alla mano come in questo caso, modificare una pratica clinica che, tuttavia, dobbiamo ritenere in evoluzione continua.
Emanuela Stratta
(Medico Chirurgo in formazione specialistica, Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico
IRCCS San Martino IST Genova emanuela.stratta@gmail.com)
Inserita il 8/6/2016 (scarica il documento)
Br J Surg. 2015 Oct;102(11):1388-93.
de Steur WO1, Hartgrink HH1, Dikken JL2, Putter H3, van de Velde CJ1.
Steur e colleghi a fine 2015 pubblicano sul British Journal Of Surgery questo articolo estremamente interessante.
Gli autori si ergono a controllori di garanzia sulla qualità dell'’asportazione linfonodale nei bracci D1- D2 Del Dutch Trial (DGCT), i cui risultati a quindici anni sono stati pubblicati nel 2010 Da Songun I. e colleghi su Lancet.
Lo scopo dello studio è investigare gli effetti della “non compliance” e della “contamination” sulla sopravvivenza a lungo terminale nel DGCT.
Viene definita come “Non compliance” la mancata rimozione di stazioni linfonodali, suddivisa in minor o maior a secondo del numero di stazioni non rimosse, e come “contamination” un’exeresi linfonodale di stazioni non previste dalla Japanese Reserch Society nella D1 e D2.
I primary endpoint dello studio sono “recurrence” e “overall survival” complessiva e differenziata per le due tecniche di linfadenectomia.
In poche parole tutto ciò che fino oggi abbiamo letto su vantaggi o svantaggi di una linfadenectomia piuttosto che un’altra avevano un grosso bias: i chirurghi nel 25.8% delle D1 asportavano più stazioni linfonodali del dovuto (eseguendo così una D1+) e nel 55.6% delle D2 la linfadenectomia era carente di almeno una o due stazioni linfonodali.
I risultati dello studio mostrano come l’elevato numero di “non compliance “ nelle D2, 81.6%, potrebbe avere oscurato il significativo vantaggio in termini di sopravvivenza, infatti i dati analizzati per pazienti con contaminazioni, ovvero con un numero maggiore di linfonodi asportati, mostrano la miglior sopravvivenza in assoluto(35.7% vs 19.9 della D1).
Concludendo, la linfadenectomia D2 deve essere considerata il gold standard anche nel mondo occidentale, rimangono da evitare resezioni splenopancreatiche che potrebbero aumentare la mortalità e la morbidità postoperatoria.
Denise Palombo
Inserita il 15/4/2016 ( scarica il documento )
Int J Colorectal Dis. 2016 Apr;31(4):853-60.
Debove C1, Guedj N2, Tribillon E1, Maggiori L1, Zappa M3, Panis Y4,5.
INTRODUZIONE: si tratta di un lavoro pubblicato il 7 marzo 2016 su Int J Colorectal Dis. Obiettivo dello studio è valutare se nei pazienti con low rectal cancer (LRC) sottoposti a trattamento NCRT e risposta clinica completa (cCR) l’escissione locale della lesione (LE) possa essere proposta come alternativa alla total mesorectal excision (TME).
METODI: Da gennaio 2005 a maggio 2015 sono stati arruolati 202 pazienti con LRC sottoposti a NCRT neoadiuvante. Tutti i pazienti hanno avuto un “re-staging” a 6 settimane dal termine della terapia con TC e RM (o ecoendoscopia). I pazienti con cCR sono stati sottoposti a TME. La local excision è stata proposta solo a pazienti di età superiore ai 75 anni con severe comorbidità. La LE si è considerata adeguata se all’analisi anatomopatologica sul pezzo operatorio si trattava di tumori pT0/Tis/T1. In caso di tumori pT2 o superiori, il trattamento si considerava inadeguato e veniva immediatamente proposta la TME.
RISULTATI: lo studio ha dimostrato che il cCR non è confermato dall’esame istologico sul pezzo operatorio in oltre il 25% dei casi per il parametro T (tumore ≥ pT2 nel 25% delle LE) e nel 10% per il parametro N (il 10% delle TME su lesioni pT0/Tis/T1 post NCRT avevano linfonodi patologici, a dimostrazione che, qualora fossero stati selezionati per una LE, saremmo incorsi in un un trattamento oncologicamente non corretto).
CONCLUSIONI: ad oggi, non abbiamo elementi che ci permettano di proporre una LE post NCRT anche in caso di cCR; questo avviene principalmente per due ragioni: a) i pazienti trattati con LE sono esposti ad un potenziale rischio di localizzazione di malattia nei linfonodi contenuti nel mesoretto; b) spesso la valutazione clinico-radiologica di CR non viene poi confermata dall’analisi istologica.
LIMITI: lo studio, che arruola complessivamente 202 pazienti con low rectal cancer, ha avviato solo 20 soggetti a LE, con una bias di fondo di selezione “obbligato”.
VALUTAZIONI PERSONALI:
1. E’ indubbio che l’evoluzione della chirurgia del retto vada verso la “organo-preservazione”; rimane tuttavia al momento poco “prevedibile” chi s ottoporre a trattamento conservativo dopo NCRT e cCR. Sono convinto che lo studio biomolecolare e preteomico del comportamento biologico del cancro (o meglio “dei c ancri”) del retto sia mandatorio.
2. Ad oggi il tasso di morbidità per TME dopo NCRT è 5 volte maggiore di quello della TME senza NCRT (ed il 15% dei pazienti non ha beneficio alcuno dalla NCRT); una selezione dei pazienti cui proporre la NCRT (la “crusade” isp irata da Heald da tempo contro la NCRT “indiscriminata”) o la “organo-preservazione” post NCRT sono a mio avviso le 2 strade possibili per noi chirurghi, che, ricordiamoci, siamo i protagonisti, nel bene e nel male, del destino di questi pazienti. Che devono beneficiare di un approccio multidisciplinare ma devono essere gestiti clinicamente da noi chirurghi.
Stefano Scabini
Emanuela Stratta
Inserita il 19/4/2016 (scarica il pdf)
Ann Surg. 2016 Apr;263(4):761-77.
Ciria R1, Cherqui D, Geller DA, Briceno J, Wakabayashi G.
Quanti ancora i chirurghi scettici sulla chirurgia epatica laparoscopica?
Come rispondere all’esigenza di un chirurgia sicura, oncologicamente adeguata e “standardizzabile”?
A queste domande inizia a dare risposta l’interessante review con meta analisi che vi propongo, pubblicata da Daniel Cherqui e colleghi su Annal of Surgery.
Tra gli “Aims” dello studio sono incluse sia una revisione dello stato dell’arte dopo la Consensus di Morioka, sia una meta analisi LLR vs OLR.
Gli endpoints prevedono sia parametri intraoperatori (tempo operatorio, perdita di sangue, trasfusioni eseguite) che postoperatori (mortalità,complicanze entro 30 gg, tempo di degenza).
Il gruppo del Paul Brousse Hospital analizza 9527 resezioni laparoscopiche tra le quali 2900 all’interno di studi comparativi e 6627 all’interno di case series, praticando una divisione tra Minor-only resection(resezioni che includono 2 segmenti o meno),major only resection (resezioni di tre o più segmenti contigui) e “combined minor-major resection”. Tra le 9527 resezione VLS il 65% sono state eseguite per patologia maligna(50% HCC, 25% mts da colon retto) e il 35% con indicazioni per patologia benigna ( litiasi intraepatica, cisti, FNH,adenomi etc).
Risultati: per ciò che riguarda le “minor only resection” l’approccio laparoscopico mostra un vantaggio, statisticamente significativo, in termini di: complicanze postoperatorie, perdite ematiche intraoperatorie, tempo di degenza e in termini di “operative times”.
Quando si parla di “major only resection” i risultati non mostrano differenze in termini di trasfusioni intraoperatorie e tempo operatorio, mostrando invece un vantaggio nel tempo di degenza e tasso di complicanze.
Tuttavia non è stato possibile, a causa dell’esiguità degli studio merito, eseguire un’analisi sul dato “resection margin”, che rappresenta un tema ancora caldo.
Incoraggiante invece la mortalità postoperatoria dopo resezione VLS(0,4%).
All’entusiasmo di questo articolo deve essere tuttavia contrapposta un’analisi degli studi presi in analisi; sono tutte casistiche di centri ad alto volume con pazienti selezionati, in mano a chirurghi epatobiliari esperti con un training laparoscopico importante.
Limiti dello studio sono la classificazione delle complicanze postoperatorie (non tutti gli studi usano la Clavin-Dindo),talvolta la tecnica (alcune sono tecniche ibride/hand assisted) e l’estrema variabilità della patologia trattata(ben diverso eseguire resezioni maggiori per patologia maligna vs benigna).
Tirando le somme possiamo dire che le resezione epatiche minori vls rappresentano oramai un gold standard, sfatando anche oramai il mito dei segmenti posteriori considerati “non laparoscopici”.
Le resezioni epatiche maggiori VLS tuttavia,richiedendo un’expertise notevole anche in considerazioni delle possibile resezioni vascolari associate, pertanto sono ancora terreno di dibattiti e di validazione scientifica.
”La vera scoperta non consiste nel trovare territori nuovi, ma nel vederli con nuovi occhi” M.Proust
Denise Palombo
Inserita il 27/10/2016
Colorectal Dis. 2016 Sep;18(9):O314-21.
Guedj N1, Zappa M2, Maggiori L3, Bertin C2, Hennequin C4, Panis Y3.
INTRODUZIONE: si tratta di un articolo pubblicato recentemente su Colorectal Disease dal gruppo di Panis, riconosciuto a livello internazionale per la chirurgia colorettale. Obiettivo dello studio è valutare se una “TME distale parziale” in caso di tumori del retto sottoposti a CRT + chirurgia possa unire identici risultati oncologici a migliori risultati funzionali.
METODI: sono stati esaminati 49 pazienti con tumore del retto sottoperitoneale localmente avanzato sottoposti dal gennaio 2012 al luglio 2014 a chemio-radioterapia neoadiuvante + chirurgia. I pazienti sono stati sottoposti a staging post CRT mediante RM pelvica, al fine di individuare pazienti N+ o con depositi tumorali nel mesoretto (OTD), distinguendo tra pazienti N+ o OTD a livello del tumore o prossimalmente ad esso da quelli con sospetta malattia residua distalmente al tumore. I dati sono stati poi confrontati con l’analisi istopatologica dei pezzi operatori.
RISULTATI: su 49 “specimen” analizzati, solo il 55% dei pazienti risultavano N+ o OTD alla RM post CRT. E solo il 18% risultava avere sospetto di malattia mesorettale al di sotto del tumore primitivo. All’esame istologico definitivo, il 4,6%, il 9,6% e lo 0% dei linfonodi rispettivamente sopra il tumore, a livello del tumore e sotto il tumore risultarono positivi. Solo il 2% dei pazienti analizzati presentarono OTD al di sotto del tumore. Gli Autori concludono che, essendo eccezionale la persistenza di malattia al di sotto della neoplasia rettale dopo trattamento CRT, una accurata valutazione RM post CRT potrebbe permettere di individuare i pazienti potenzialmente passibili di una “TME distale parziale”.
CONCLUSIONI: la RM pelvica post CRT neoadiuvante può aiutare a selezionare quei pazienti che, seppur affetti da neoplasia localmente avanzata del retto sottoperitoneale, potrebbero beneficiare di una “resezione distale parziale di mesoretto” in quanto a bassissimo rischio di tumore mesorettale residuo. Potremmo in tal modo limitare le sequele funzionali associate in maggior percentuale ad una resezione mesorettale completa.
CONSIDERAZIONI PERSONALI: la prima impressione avuta alla lettura del titolo è stata, lo confesso, quella di pensare ad uno scherzo! Ma come, abbiamo dopo anni finalmente standardizzato un approccio, lo abbiamo accettato anche noi Chirurghi “animali fantasiosi”, ne abbiamo fatto in alcuni casi ragione di vita …..e ora ci dicono che è tutto da ripensare!!?? Poi, in considerazione degli Autori di altissimo livello in materia ed attingendo ai dati di letteratura e all’esperienza personale riguardo alla “morbidità funzionale” post TME, ho stampato il paper. E l’ho lasciato “sedimentare”. E poi l’ho letto. 5 volte. E ci ho ripensato. 100 volte. Mi rimangono tanti dubbi, alcuni dei quali mi piacerebbe condividere con voi anche via mail o alla prima occasione di comune incontro scientifico: 1. Quanto la morbidità funzionale dipende solo da noi Chirurghi e quanto dalla CRT neoadiuvante? (più del doppio nei pazienti sottoposti a CRT+TME rispetto ai pazienti sottoposti a sola TME, in letteratura)
2. Quanto il solo risparmio del mesoretto distale può aiutarci a prevenire insulti neurogeni che possono in realtà avvenire anche ad altri livelli
3. Quanto una RM post CRT, difficile ed ancora oggi “soggettivamente interpretativa”, può lasciarci tranquilli di modificare un approccio chirurgico ad oggi ampiamente standardizzato?
4. Allo stesso tempo quanto la CRT neoadiuvante e la terapia adiuvante post TME ci potranno permettere in futuro (ed anche al giorno d’oggi per alcuni di noi che già arruolano le risposte complete in studi clinici “ad hoc”) una sempre maggiore preservazione di organo a cui credo, lo confesso, fortemente? A mio modo di vedere solo i piccoli passi ed un criticismo metodico possono salvarci dalle facili illusioni.
Stefano Scabini
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico IRCCS San Martino IST
Inserita il 27/10/2016 ( scarica il pdf )
Surg Endosc. 2016 Oct;30(10):4405-15.
Brunner W1, Widmann B2, Marti L1, Tarantino I1,3, Schmied BM1, Warschkow R1,4.
INTRODUZIONE: si tratta di un articolo pubblicato il 19 febbraio 2016 su Surgical Endoscopy. Obiettivo dello studio è individuare i fattori predittivi di metastasi linfonodali (LNM) nei tumori rettali T1.
METODI: sono stati esaminati 1593 pazienti con tumore del retto in stadio T1 sottoposti a resezione tra il 2004 e il 2012, con asportazione di almeno 12 linfonodi locoregionali e non preventivamente radiotrattati. Tutti i dati sono stati forniti dal National Cancer Institute. Solo 260 dei 1593 pazienti presentavano metastasi linfonodali all’esame istologico (N+); i restanti 1333 pazienti non avevano linfonodi positivi all’istologico (N0). Le seguenti variabili sono state analizzate e messe a confronto nei due gruppi di pazienti (N0 vs N+): dimensioni del tumore, istotipo tumorale (adenocarcinoma, carcinoma mucinoso), grading, CEA, etnia, sesso, età.
RISULTATI: le dimensioni del tumore, il grading e l’età sono risultati fattori predittivi associati a metastasi linfonodali: il rischio di LNM è significativamente maggiore nei tumori di dimensioni > di 1 cm se confrontati con tumori < 1cm (p= 0,002); rispetto ai carcinomi ben differenziati (G1), i tumori di grado più elevato (G2 e G3/G4) sono associati ad un maggior rischio di LNM; per quanto riguarda l’età, il rischio di LNM si riduce al crescere dell’età del paziente. La sopravvivenza a 5 anni era del 90% nei pazienti con LNM e del 97% in quelli senza LNM (p<0,001).
DISCUSSIONE: la sopravvivenza libera da malattia è fortemente condizionata dall’assenza di LNM. L’individuazione di fattori predittivi per LNM è importante per selezionare i pazienti che possono essere sottoposti ad un’escissione locale di malattia che comporta una minor morbidità postoperatoria rispetto ad una resezione radicale del retto, tenendo presente che, nei pazienti non LNM, la sopravvivenza a distanza non varia in maniera significativa con il trattamento radicale rispetto all’escissione locale. Tuttavia, la sensibilità e la specificità delle indagini preoperatorie nel definire lo stato dei linfonodi è del 74% per la TC, del 78% per l’EUS e del 76% per la MRI. Non è quindi ancora possibile, nonostante i numerosi progressi tecnologici, stabilire con certezza lo stato linfonodale nei tumori del retto T1 e la diagnosi istopatologica postoperatoria resta il gold standard per lo staging linfonodale. Questa considerazione rende doveroso ricorrere alla resezione locale in caso di ADK del retto T1 solo in casi selezionati.
CONSIDERAZIONI PERSONALI: il trattamento del cancro del retto T1, insieme alla gestione delle risposte complete dopo CRT nel cancro del retto avanzato, rappresentano ad oggi i veri campi di interesse su cui dobbiamo rivolgere i nostri sforzi clinici e di ricerca in campo rettale oncologico. La corretta escissione e la grande collaborazione con gli endoscopisti, qualora siano loro per qualche motivo esecutori della manovra, sono fondamentali affinchè la chirurgia del T1 non sia subottimale e non diventi la “terra di tutti e di nessuno”. Personalmente crediamo che la gestione sia da riservare al chirurgo. L’impiego di patologi “dedicati”, ai quali dobbiamo fornire “specimen” ben orientati su supporto e non macrobiopsie disordinate, è mandatorio e fattore prognostico per questa “early neoplasia” che tuttavia, se mal gestita, ci darà sicuramente scarse soddisfazioni oncologiche. Il cancro del retto spesso ci concede una sola possibilità per essere curato. Le recidive locali equivalgono spesso alla sconfitta per il chirurgo e soprattutto alla condanna per il paziente
Emanuela Stratta - Stefano Scabini
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico - IRCCS San Martino IST
Inserita il 27/10/2016 ( scarica il pdf )
Tech Coloproctol. 2016 Oct;20(10):683-93.
Foster JD1,2, Ewings P3, Falk S4, Cooper EJ5, Roach H4, West NP6, Williams-Yesson BA7, Hanna GB2, Francis NK8,9; STARRCAT Investigators.
INTRODUZIONE: si tratta di un articolo pubblicato nell’agosto 2016 su Techiques in Coloproctology. Obiettivo dello studio è quello di valutare l’impatto sulla performance chirurgica dell’intervallo di tempo intercorso tra il trattamento chemioradioterapico e la chirurgia resettiva. METODI: sono stati esaminati 60 pazienti con diagnosi pre-operatoria di adenocarcinoma del retto localmente avanzato, tra il giugno 2012 e il maggio 2014. Criteri di esclusione erano la presenza di malattia metastatica, controindicazioni all’esecuzione di risonanza magnetica e in anamnesi storia di malattia infiammatoria intestinale, ASA IV. 31 dei 60 pazienti osservati soddisfavano i criteri di inclusione; 15 pz hanno osservato un intervallo di 6 settimane (gruppo1), 16 un intervallo di 12 settimane (gruppo 2). Tutti i pazienti sono stati sottoposti pre e post trattamento a RM pelvica e TC total body. I pazienti del gruppo 2 hanno eseguito ulteriore TC total body e RM pelvi a 6 settimane dal trattamento. La performance chirurgica nei due gruppi è stata valutata utilizzando la tecnica OCHRA (Observational Clinical Human Reliability Assessment). Tutti i pazienti hanno eseguito follow-up specifico di 30 giorni dal trattamento chirurgico; la morbidità perioperatoria è stata valutata mediante la classificazione di Clavien Dindo. Sono stati analizzati i seguenti parametri: distanza del tumore dalla rima anale (valutata tramite risonanza magnetica pelvica), regressione del tumore, risposta patologica completa, margini di resezione, integrità degli anelli della parete intestinale, età, sesso, BMI, perfomance status. RISULTATI: 6 pazienti (40%) del primo gruppo e 7 pazienti (50%) nel secondo gruppo hanno presentato un “down-staging” del T; 10 pazienti del primo gruppo (67%) e 9 pazienti (64%) del secondo gruppo hanno presentato un “down-staging” linfonodale; 7 pazienti (70%) del primo gruppo e 8 pazienti (62%) del secondo gruppo presentavano mesoretto integro all’esame istologico. Non è stato osservato nessuna progressione strumentale di malattia tra le 6 e le 12 settimane. La mortalità peri-operatoria è stata dello 0% in entrambi i gruppi. L’errore chirurgico più comune osservato nello studio (valutato mediante tecnica OCHRA) è stato rappresentato dalla dissezione chirurgica su un piano anatomico errato. In media sono stati osservati 12.3 errori nel gruppo 1, 10.7 errori nel gruppo 2 (p=0.401). DISCUSSIONE: la tecnica OCHRA è risultata fattibile ed affidabile. Il trattamento chirurgico dopo 12 settimane dalla radiochemioterapia è risultato sicuro ed affidabile. I risultati di questo studio suggeriscono che l’intervallo di tempo dopo il trattamento radiochemioterapico potrebbe non influenzare la perfomance della tecnica chirurgica. E’ tuttavia necessario reclutare un maggior numero di. Da un lato l’intervallo intercorso tra il trattamento radiochemioterapico e la chirurgia potrebbe favorire la crescita tumorale, dall’altro potrebbe massimizzare l’efficacia del trattamento radiochemioterapico, incrementando la morte cellulare. E’ necessaria cautela nell’interpretare tali risultati in studi che presentano campioni troppi esigui. CONSIDERAZIONI PERSONALI: numerosi studi dimostrano ad oggi come l’intervallo di tempo di 12 settimane tra il trattamento radiochemioterapico e la chirurgia abbia permesso una riduzione dell’edema e dell’infiammazione perilesionale, favorendo così una migliore performance chirurgica. A mio avviso è tuttavia necessario avere un campione più ampio ma nello stesso tempo considerando Centri dedicati al cancro del retto in cui chirurgia, stadiazione radiologica e valutazione patologica siano standardizzate e costantemente monitorizzate. Solo così si potranno estrapolare conclusioni che minimizzino bias di selezione e conduzione.
Antonio Martino - Stefano Scabini
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico - IRCCS San Martino IST
Inerita il 27/10/2016 ( scarica pdf. )
Br J Surg. 2016 Oct;103(11):1428-37. doi: 10.1002/bjs.10236. Epub 2016 Aug 18.
Maertens H1, Madani A2, Landry T3, Vermassen F4, Van Herzeele I4, Aggarwal R2,5
INTRODUZIONE: E-Learning è un nuovo approccio all'apprendimento; l'allievo, utilizzando una piattaforma informatica soprattutto attraverso internet, decide cosa, dove e quando apprendere la materia di suo interesse. Ma E-Learning, nel training chirurgico, è davvero efficiente nell'apprendimento? Questo studio valuta la letteratura a riguardo e descrive l'attualità su questo tema. METODO: È stata eseguita una review sistematica della letteratura fino ad agosto 2015 includendo studi che comparano E-learning con le altre metodiche di apprendimento. RISULTATI: Sono stati analizzati 4704 articoli e di questi ne sono stati selezionati 87. DISCUSSIONE: La maggior parte delle piattaforme di E-learning sono strumenti didattici efficaci nello sviluppo di un'ampia gamma di competenze chirurgiche. Sono limitate le evidenze della superiorità di E-learning rispetto ad altri interventi educativi e programmi di studio: solo due studi hanno dimostrato l'utilità di nozioni apprese tramite E-learning nella pratica clinica, ma non vi è alcuna prova che questo migliori l'outcome del paziente. L'E-learning non può essere sostitutivo, bensì complementare ad altri metodi di formazione, in quanto è molto efficace nell'insegnamento di processi cognitivi o conoscitivi necessari alle attività psicomotorie, ma non lo è altrettanto nell'insegnamento di processi pratici. CONSIDERAZIONI PERSONALI: L'E-learning è un concetto giovane, conosco poco i suoi limiti ed i suoi punti di forza. Negli ultimi vent'anni la tecnologia di internet ha stravolto il mondo creandone uno parallelo altrettanto sconfinato. Io non so se in futuro l'e-learning fallirà o diventerà il metodo più usato nell'apprendimento, so solo che questa tecnologia è in rapida evoluzione e quindi vorrei sapere da subito se affidargli parte della mia cultura. Penso che una lettura la meriti anche per valutare un collega che è formato sulla base di corsi E-learning e per capire a che mezzo affidare l'insegnamento delle nozioni nel prossimo futuro.
Domenico Soriero - Stefano Scabini
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico IRCCS San Martino IST
Inerita il 27/10/2016 ( scarica pdf. )
Br J Surg. 2016 Oct;103(11):1447-52. doi: 10.1002/bjs.10277.
Shum NF1, Choi HK1, Mak JC1, Foo DC1, Li WC1, Law WL2.
INTRODUZIONE: si tratta di uno studio recentemente pubblicato online sulla Wiley Online Library (www.bjs.co.uk). L’obiettivo di questo trial clinico è quello di verificare l’utilità della gomma da masticare nel ridurre l’ileo paralitico post operatorio nei pazienti sottoposti ad interventi laparoscopici di resezione del colonretto.
METODI: sono stati inclusi nel protocollo i pazienti con nuova diagnosi di cancro
del colon-retto candidati ad intervento di resezione laparoscopica. I criteri di esclusione sono stati: impossibilità a fornire un valido consenso, conversione ad intervento laparotomico, contemporanea resezione di altri organi, complicanze settiche post-operatorie o necessità di reintervento. Sono stati cerati 2 distinti bracci di randomizzazione generati con un programma apposito. I due bracci differivano solo per la gestione post-operatoria: i pazienti nel gruppo di controllo seguivano un protocollo standard (vedi tabella 1); i pazienti nel gruppo di studio (gruppo chewing gum) ricevevano, in aggiunta, 1 chewing gum senza zucchero tre volte al giorno, dalla prima giornata post operatoria sino al momento della dimissione (dovendolo masticare ogni volta per almeno 30 minuti).
Gli aspetti valutati nei due gruppi sono stati: il tempo di canalizzazione ai gas e il tempo di canalizzazione alle feci, la durata dell’ospedalizzazione e la comparsa dell’appetito.
Complessivamente i pazienti arruolati sono stati 86: 43 allocati nel gruppo di studio e altri 43 in quello di controllo.
RISULTATI: il tempo di canalizzazione ai gas è significativamente più breve nel gruppo del chewing gum (18 vs 34 ore; p=0,007). Anche la canalizzazione alle feci avviene più rapidamente nel gruppo di studio rispetto al gruppo di controllo (19 vs 44 ore; p=0,001). I pazienti che masticano chewing gum avvertono prima il senso di fame (16 vs 25 ore; p=0,001). La durata dell’ospedalizzazione però non è diversa nei due gruppi. Questi vantaggi sono più evidenti nei pazienti senza stomia.
CONSIDERAZIONI PERSONALI:
E’ uno studio particolare che si dedica ad una piccola parte delle problematiche postoperatorie legate alla chirurgia colo-rettale ed in particolare alla ripresa della canalizzazione intestinale. Nonostante lo studio dimostri che non c’è differenza statisticamente significativa nei tempi di degenza ospedaliera fra i due bracci dello studio, dimostra come lo stimolo alla ripresa della funzionalità intestinale data dal consumo di chewing gum porti ad una più precoce canalizzazione ed ad una più precoce comparsa dello stimolo della fame.
Credo che possa essere una metodica semplice, economica e riproducibile che non interferisce sulla normale good practice chirurgica ma che può alleviare il senso di nausea e vomito post-operatorio applicabile non sono ai pazienti sottoposti ad interventi laparoscopici ma anche con tecnica open.
Gianmaria Casoni Pattacini - Stefano Scabini
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico - IRCCS San Martino IST
Inserita il 27/10/2016 ( scarica pdf. )