โปรด copy/paste แบบฟอร์ม ตามต้องการสำหรับส่งรายละเอียดให้ทีมแพทย์รังสี
📣📣 Request CT 📣📣
รบกวนขอข้อมูลสำคัญในการ set case ดังนี้ครับ
- Study ที่ request
- Emergency/Urgency
- ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย
- HN
- Clinical history
- Impression+DDx
- GCS score/ Coperative status
- NPO (กรณี emergency ผู้ใหญ่ไม่รอ NPO)
- Creatinine, GFR (Date)
- Contrast allergy
- LMP/UPT(เฉพาะหญิงวัยเจริญพันธุ์)
- Code E status/COVID risk
- สิทธิ์การรักษา
- Ward + เบอร์
- แพทย์เจ้าของไข้ + เบอร์ติดต่อกลับ
📣📣 Request MRI 📣📣
รบกวนขอข้อมูลสำคัญในการ set case ดังนี้ครับ
- Study ที่ request
- Emergency/Urgency ขอภายในวันไหน
- ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย
- HN
- Clinical history
- Impression+DDx
- GCS score/ Coperative status
- Con ดมยามั้ย:
- Creatinine, GFR (Date)
- Allergy
- Code E status/COVID risk
- ดมยามั้ย
- มีอุปกรณ์/prosthesis ที่เข้าเครื่อง MRIไม่ได้มั้ย:
- สิทธิ์การรักษา
- Ward + เบอร์
- แพทย์เจ้าของไข้ + เบอร์ติดต่อกลับ
📣📣 Request US 📣📣
รบกวนขอข้อมูลสำคัญในการ set case ดังนี้ครับ
- Study ที่ request
- Emergency/Urgency ขอภายในวันไหน
- ลงมาตรวจที่แผนกรังสีได้หรือต้องการ bedside
- ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย
- HN
- Clinical history
- Impression+DDx
- GCS score/ Coperative status
- Code E status/COVID risk
- สิทธิ์การรักษา
- Ward + เบอร์
- แพทย์เจ้าของไข้ + เบอร์ติดต่อกลับ
📣📣 ขอ Review imaging 📣📣
(ฝากนำภาพลง PACS ด้วยครับ)
- Study อะไร, ของวันไหน:
- ชื่อ:
- HN:
- จากวอร์ด:
- ขอภายใน…:
- ประวัติคร่าวๆ:
- สิ่งที่ต้องการรีวิว:
- แพทย์เจ้าของไข้ + เบอร์ติดต่อกลับ
Q: ทำอย่างไรเมื่อผู้ป่วย code E จำเป็นต้องทำ imaging
A: ติดต่อ 09-5245 (Neuro) หรือ 09-5259 (body) ทั้งในและนอกเวลาราชการ แจ้งประวัติผู้ป่วย วันที่ปลด code E เหตุผลที่ต้องทำ imaging โดยหากเป็น emergency condition สามารถทำimagingได้ทันที หากเป็น urgency condition จะได้รับการทำ imaging นอกเวลาราชการเพื่อสะดวกในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
Q: คนไข้นอนไม่นิ่ง ทำอย่างไร?
A: ให้เจ้าของไข้เตรียมยามา sedate หรือให้เจ้าของไข้ consult ดมยา โดยเฉพาะ MRI ต้องการความนิ่งสูงมากและใช้เวลาในการตรวจนาน (1-2 ชั่วโมง) ถ้านอนไม่นิ่งหรือกลัวที่แคบ ต้อง consult ดมยาทุกเคส
Q: LMP ขาดหลายเดือน ไม่แน่ใจว่าจะท้องมั้ย แต่อยากรีบ CT ไม่รอ UPT ต้องทำอย่างไร
A: ให้ advice risk ว่าถ้าท้องอยู่ขณะ CT เด็กอาจ expose รังสีปริมาณสูง เสี่ยง abort/teratogenic effect ได้ ถ้า accept ให้เซ็นในใบ consent มาด้วย
Q: NPO ก่อน CT ไปทำไม ไม่ NPO ได้มั้ย?
A: การงดน้ำ/อาหารก่อนได้ IV contrast มีต้นเหตุจาก side effect หนึ่งของ contrast คืออาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งเชื่อว่าถ้ามีน้ำ/อาหารเต็มกระเพาะ จะเสี่ยงต่อการสำลักได้ อย่างไรก็ตาม IV contrast ที่ใช้ในปัจจุบันมีผลข้างเคียงดังกล่าวต่ำ อีกทั้งยังมีผลงานวิจัยแจงถึงข้อเสียในการ NPO ทำให้ guidelines นานาชาติ อย่าง European และ America ไม่แนะนำให้ NPO ก่อนการฉีด IV contrast แล้ว
ที่ศิริราช เรามีนโยบาย Fasting (NPO) อย่างชัดเจนสำหรับการตรวจ CT ซึ่งตรวจสอบได้ที่ link นี้ กรณีผู้ป่วย elective เรายังแนะนำให้ NPO อย่างน้อย 4 ชม. ในบางกรณี/บางการตรวจเท่านั้น สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉิน นโยบายภาควิชาไม่ให้รอ NPO เพราะจะทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ส่งผลเสียมากกว่าผลดี ยกเว้นในกรณีที่เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปีที่จำเป็นต้องปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อการตรวจ CT
Reference:
ACR Manual on Contrast Media 2022 link
ESUR Guidelines on Contrast Agent 2021 link
นโยบายภาควิชารังสี link
Q: แพ้อาหารทะเลฉีด contrast ได้มั้ย?
A: มีงานวิจัยแล้วว่าการแพ้อาหารทะเลไม่ได้สัมพันธ์กับการแพ้ contrast อย่างมีนัยสำคัญ แต่สิ่งที่สำคัญกว่าคือประวัติการแพ้ contrast ในการฉีดครั้งก่อนๆ ประวัติ uncontrolled asthma และประวัติการแพ้ยาใดๆแบบรุนแรง พวกนี้เป็น strong predictor for contrast allergy กรณีนั้นจะ premedication ด้วย Chlorpheniramine 10 mg IV และ/หรือ Dexamethasone 5 mg IV 30 min ก่อนทำ CT (ให้เจ้าของไข้ order ที่ ward) หรือบางกรณีถ้าแพ้ contrast หลายๆตัว อาจต้องปรึกษา allergy ร่วมด้วย
Q: eGFR เท่าไหร่ถึงจะห้ามทำ CT with IV contrast ?
A: จริงๆแล้วจะเท่าไหร่ก็ฉีดได้ เป็นการชั่ง risk-benefit ratio และในบางกรณีก็ไม่จำเป็นต้องมีผล eGFR ก่อนฉีด IV contrast ทางศิริราชมีนโยบายสำหรับกรณีผู้ป่วยผู้ใหญ่ในเรื่องนี้ แนะนำให้ตรวจดูเอกสารนี้ โดยสังเขปจะเลือกทางไหนขึ้นกับกลุ่มผู้ป่วย (ฉุกเฉิน ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก) ค่า eGFR (cutoff ที่ <30 หรือ >30 อิงกับสูตร CKD-EPI) มีฟอกไตอยู่แล้วหรือไม่ และ มีภาวะไตวายฉับพลันอยู่แล้วหรือไม่
Q: Cr ต้องเจาะล่าสุดภายในกี่เดือนถึงจะไม่ต้องเจาะใหม่?
A: กรณีเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน และผู้ป่วยใน ยอมรับผลได้ภายใน 7 วัน ส่วนผู้ป่วยนอกยอมรับผลได้ภายใน 3 เดือน
Q: มีโลหะในตัว ทำ MRI ได้หรือไม่?
A: ส่วนใหญ่ทำได้ ถ้าเอาชัวร์ให้ตรวจสอบชื่อรุ่นยี่ห้ออุปกรณ์ที่ใส่กับเว็บนี้ www.mrisafety.com/TMDL_list.php
Q: ผู้ป่วยตั้งครรภ์ ทำ non-contrast MRI ได้หรือไม่
A: ทำได้ ปัจจุบัน American College of Radiology (ACR) และ American Congress of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) guidelines แนะนำว่าสามารถตรวจ non-contrast MRI ในหญิงตั้งครรภ์ได้ทุกช่วงอายุครรภ์ แต่ต้องตรวจด้วยเครื่อง MRI ที่สนามแม่เหล็กไม่เกิน 3T (tesla) โดยจากการศึกษาพบว่า ไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องได้รับการตรวจภายใต้ข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมอันมีผลต่อการรักษา ไม่สามารถรอตรวจตอนอายุครรภ์ครบกำหนดได้ และการตรวจด้วย non-ionizing radiation อื่น เช่น อัลตราซาวด์ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้
Q: ผู้ป่วยตั้งครรภ์ ทำ contrast-enhanced MRI ได้หรือไม่
Gadolinium-based contrast agents (GBCA) สามารถผ่านรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ได้จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง ส่งผลให้ Food and Drug Administration (FDA) จัดให้ GBCAs อยู่ในกลุ่ม category C กล่าวคือ เป็น กลุ่มยาที่มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง แล้วพบว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือไม่มีรายงานการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และสัตว์ทดลอง การใช้ยาในกลุ่มนี้ให้คำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์
Q: ข้อบ่งชี้ใดที่เหมาะสมสำหรับการตรวจ MRI ในหญิงตั้งครรภ์
A: ข้อบ่งชี้ทั้งหลายเหล่านี้ ควรพิจารณาส่งตรวจด้วย ultrasound ก่อนเป็นลำดับแรก หากไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ การตรวจด้วย MRI จึงเข้ามามีบทบาท โดยควรมีการอภิปรายร่วมกันระหว่างรังสีแพทย์กับแพทย์เจ้าของไข้ ภายใต้การอธิบายถึง risk and benefit ให้ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับ (ต้องมีเอกสารลงนามรับทราบและยินยอมให้ฉีดสารทึบรังสีจากผู้ป่วย)
Obstetric indications: invasive placenta, placental abruption, uterine rupture, ovarian torsion, ectopic pregnancy, degenerating leiomyoma, etc.
Non-obstetric indications: acute abdominal pain, acute appendicitis, pancreatic/biliary pathology, urolithiasis, neurological conditions, cancer, etc.
References:
แนวทางการตรวจทางรังสีวินิจฉัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์ link
MRI in pregnancy and precision medicine: a review from literature link
Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation | Radiology (rsna.org) link
Q: NSF เกี่ยวข้องกับการให้ Gadolinium-based contrast agent (GBCA) อย่างไร ?
A: ปัจจุบัน association ระหว่าง NSF และ GBCAs เป็นที่ยอมรับโดยแพร่หลาย ซึ่ง likelihood ของผู้ป่วยที่จะ developing NSF หลังจากexpose แต่ละชนิดของ GBCAs มีความแตกต่างกันในไปในแต่ละกลุ่มของ GBCAs และ patient risk factor ดังนั้น ACR Committee on Drugs and Contrast Media, the European Medicines Agency (EMA) และ U.S. Food and Drug Administration (FDA) จึง classified GBCA เป็น 3 groups based on associations with NSF
Group I: มีความสัมพันธ์กับการเกิด NSF เป็นสัดส่วนสูง (ที่ศิริราชไม่มี GBCA กลุ่มนี้)
ได้แก่ Omniscan, Magnevist และ OptiMARK
มีโอกาส 1- 7% ที่จะเกิด NSF (contraindicated by FDA ในคนไข้กรณีดังกล่าว)เจ้าของไข้พิจารณา risk and benefit หรือมี alternative modality หรือไม่; หากมีความจำเป็นต้องทำ MRI และใช้ GBCA group I ผู้ป่วยควรได้รับการแจ้งความเสี่ยงต่อการเกิด NSF และทำความตกลงร่วมกันกับเจ้าของไข้ว่าจะดำเนินการตรวจต่อ
Group II: มีความสัมพันธ์กับการเกิด NSF เป็นสัดส่วนต่ำ <- นิยมเลือกใช้กลุ่มนี้
ได้แก่ MultiHance, Gadavist, Dotarem และ ProHance
Renal function assessment: ขึ้นกับลักษณะผู้ป่วย ดังรายละเอียดนี้
กรณี on dialysis ชนิดใดก็ตาม หรือมีภาวะ AKI ไม่ต้องใช้ eGFR เนื่องจากค่าที่ได้ไม่ช่วยการตัดสินใจ
ผู้ป่วยใน นอก หรือผู้ป่วยห้องฉุกเฉิน ให้ตรวจ eGFR ภายใน 2 วันก่อนฉีด GBCA
ฉีดเมื่อมีความจำเป็นและใช้ dose ต่ำที่สุดที่เพียงพอต่อการวินิจฉัย ตามคำแนะนำของ supervising radiologist
Group III: มีข้อมูลจำกัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับการเกิด NSF
ได้แก่ Primovist
เจ้าของไข้พิจารณา risk and benefit หรือมี alternative modality หรือไม่; หากมีความจำเป็นต้องทำ MRI และใช้ GBCA group III ผู้ป่วยควรได้รับการแจ้งความเสี่ยงต่อการเกิด NSF และทำความตกลงร่วมกันกับเจ้าของไข้ว่าจะดำเนินการตรวจต่อ
Q: มีแนวทางการป้องกัน NSF อย่างไร
A: ข้อมูลปัจจุบันไม่มีการ prophylaxis เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด NSF ในคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูง แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการทํางานของไตที่ผิดปกติ แพทย์ควรพิจารณาว่ามีความจําเป็นต้องฉีด gadoliniumหรือไม่ อาจจะพิจารณาให้ตรวจต่อแต่ไม่ฉีด gadolinium หรือเปลี่ยนไปตรวจด้วยวิธีอื่นๆ
Q: อาการที่สงสัย NSF มีอะไรบ้าง และระยะเวลาที่มักพบ NSF
A: อาการของ NSF พบได้ตั้งแต่วันแรกที่ได้รับ GBCA ไปจนถึง 10 ปีให้หลัง (median 42 วัน) ได้แก่ อ่อนเพลีย คันตามผิวหนัง skin thickening, contracture, pruritus, hyperpigmentation, fibrosis ของอวัยวะภายในอย่างปอด หลอดอาหาร และหัวใจ
References: