PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI LIMUSNUNGGAL
TERAKREDITASI : B
Alamat : Jln, Bojongsoka desa Limusnunggal Kec. Bantargadung kab. Sukabumi 43363
NSS : 101020626002 NPSN : 20202201 email : sdnlimusnunggal54@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
I. SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
2. Nomor Induk Asal : ……………………………………………………………………...
3. NISN : ……………………………………………………………………...
4. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
6. Agama : ……………………………………………………………………...
7. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
8. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
9. Alamat Siswa :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
10. Di terima diMadrasah :
Dikelas : ……………………………………………………………………...
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...
11. Nama RA/TK Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
12. Alamat SD/MI Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
II. ORANG TUA KANDUNG :
a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
i. Penghasilan perbulan Ayah : Rp …………………………………………………………………..
j. Penghasilan perbulan Ibu : Rp …………………………………………………………………..
III. ORANG TUA WALI :
a. Nama Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
b. Nama Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
i. Penghasilan perbulan Ayah : Rp …………………………………………………………………..
j. Penghasilan perbulan Ibu : Rp …………………………………………………………………..
Bukittinggi, ……..…………….20……
Penerimaan Siswa Baru
…………………………………………
Foto
Terbaru
3X4
