O que os médicos têm a dizer?

Os discursos dos participantes revelam que o primeiro atendimento médico chega aos profissionais da APS por meio de caminhos diversos. Em muitos casos, os pacientes buscam espontaneamente o serviço de saúde e expõem diretamente queixas emocionais ou sintomas psíquicos. Mas, muitas vezes as queixas de saúde mental tangenciam sintomas e dores físicas. São situações que os usuários normalmente não associam o estado clínico aos transtornos mentais. Os discursos também referem o papel dos técnicos de enfermagem e ACSs no acolhimento, uma vez que são frequentemente os primeiros a ter contato com os usuários em sofrimento mental. Mas, as demandas também podem vir por encaminhamentos de serviços externos à APS, como hospitais, prontos atendimentos e empresas.

Vai depender muito, né? Porque na maioria, o paciente é que chega pra gente. [...] Às vezes eu já percebi que tem pacientes que não chegam com uma queixa diretamente de ansiedade, que vem exatamente com outras queixas, mas até do jeito em falar do jeito dele ser na consulta já percebo (P 2).

Eu percebo a ansiedade no acolhimento. [...] Jovens é basicamente acolhimento porque a principal queixa é ansiedade. Então eles chegam passando mal, “não estou bem, tive que sair do serviço, não consegui trabalhar”, eles chegam chorando. Já eu percebo que mulheres assim, já mãe um pouco mais velhas assim, 40, 60. Elas vêm na consulta de rotina, mostram os exames, tu olhou, “então, tá dona fulana, a senhora está ótima”, daí vem a queixa daí e uma queixa mais ligada a depressão (P 4).

Os quadros mais depressivos, a gente vai pegando durante o atendimento, eles vêm com uma outra queixa, aí a gente vai investigando, daí tu acaba indo por esse caminho. E os de ansiedade, pelo menos os que chegam lá para mim, eu vejo muita coisa chegando em acolhimento ou que já passaram em PA, já passaram em hospitais. Gente que vem encaminhada da fábrica, da firma, da empresa (P 9).

A maioria dos pacientes sempre chega com queixas físicas. Ah, eu tenho muita dor nas costas, já fiz tomografia, ressonância, já fui no ortopedista, já fiz um monte de tratamento e aí começam com reclamando as dores físicas, mas depois, quando a gente já vai pegar um pouquinho. “Então quando começou, como é que é? Como é que você está se sentindo agora, como é que vai o trabalho, a família?’ E aí começa já eles falam “não, é que está muito estressado. Eu estou passando por isto por aquilo” ou “de criança passei por essa situação, mas ninguém me escutou, ninguém me escuta”. E aí vamos, né? Iniciamos sempre com dores (P 8).

A literatura aponta que os transtornos mentais, principalmente a depressão e a ansiedade, frequentemente mimetizam sintomas físicos, o que pode retardar o diagnóstico e dificultar sua referência. Dores de cabeça persistentes, tensão muscular, fadiga crônica e desconforto gastrointestinal, são alguns dos sintomas que podem ser apresentados por pacientes com transtornos psíquicos, o que pode levá-lo a buscar o primeiro atendimento na APS devido às queixas clínicas que não são específicas para a psiquiatria. Esses sinais somáticos são comumente interpretados como doença física e recebem uma abordagem centrada em um modelo biomédico (Instituto de Psiquiatria do Paraná, 2024).

Os primeiros sinais de sofrimento mental costumam vir escondidos por trás de queixas físicas. Essa situação corriqueira faz com que o acolhimento inicial não possa se resumir a uma escuta rápida. Faz-se necessário que a escuta seja qualificada, que se leve em conta o contexto biopsicossocial na avaliação dos sintomas apresentados pelo paciente. Assim será possível a detecção eficaz da real demanda que está trazendo o usuário ao serviço de saúde. Sem essa postura nos atendimentos, forma-se um ciclo de inadequação assistencial: os pacientes, ao não terem suas demandas psíquicas acolhidas adequadamente, tendem a voltar ao serviço de saúde com novas queixas, e assim perpetuam a cronicidade do sofrimento e a utilização pouco resolutiva dos recursos da APS. Esse hiato terapêutico também realça a importância da EPS e de políticas que incorporem o acolhimento como uma das bases estruturantes da atenção em saúde mental.  (Silva et al., 2019).

Outro meio de acesso das demandas de saúde mental na APS é pelo acolhimento realizado pelos técnicos de enfermagem e ACSs. Os médicos destacam que os ACSs conseguem identificar com facilidade os casos de transtorno mental em que os sintomas se mostram mais evidentes, como os surtos psicóticos, mas que os mesmos enfrentam dificuldades em aprofundar a abordagem de temas relacionados à saúde mental durante as visitas domiciliares diante da complexidade dos sintomas subjetivos e do curto tempo disponível para essas interações. A identificação dos sintomas de saúde mental que estão implícitos em queixas físicas ou poliqueixas representa um desafio não apenas para os ACSs, mas também para os demais profissionais da APS.

Eu tenho um pouco de demanda chegando, tipo assim, boa parte da demanda pelos agentes de saúde. Mas é que a gente tem às vezes uma dificuldade em relação aos agentes porque vem muitas queixas que às vezes não são tão relevantes, mas muitas vezes são. De observarem que olha aquele paciente não está bem (P 7). 

Com as minhas (ACSs), trazem mais quando é dependência química, depressão nunca, por elas nunca chega. E eu sempre mando vir em acolhimento, mas depressão não chega, nem ansiedade. A não ser automutilação de adolescente, isso elas percebem. Isso elas trazem... “ai uma adolescente que”... agora até que deu uma acalmada, mas teve uma fase que era muito, né? Agora acalmou pelo menos lá para mim, não sei vocês. E elas traziam isso. Eu tenho impressão que depressão elas não conseguem identificar, até porque eu acho que é uma coisa que os pacientes escondem muitas vezes. Eles têm vergonha, né? (P 4).

Depende muito da relação do paciente com elas, porque tem pacientes que não se comunica muito, mas tem pacientes que pegam eles pra contar a vida toda, então (P 7).

Mas alguns pacientes, eles mesmos relatam assim, “Ah, eu digo pra todo mundo que eu estou bem. Eu não quero que se preocupem, entende?” “Ah, eu não quero que as minhas filhas saibam que eu estou chorando, entende?”. Então, é um quadro mais escondido pelo próprio paciente. Eles têm vergonha do diagnóstico deles, mas acho que é isso que... (P 4).

Eles (ACSs) trazem casos mais dramáticos, depressões mais graves. A pessoa não está se cuidando, não sai de casa, não está se alimentando direito também. Quando tem surto psicótico eles trazem mais vezes. Surto psicótico, com certeza isso. Os técnicos de enfermagem também têm um papel bem importante assim, no acolhimento eles fazem um filtro bom. E já identificam (P 7). 

Por meio das visitas domiciliares, os ACSs utilizam tecnologias leves — como vínculo, acolhimento e escuta qualificada — para identificar demandas de saúde mental, captando o contexto socioeconômico e cultural dos pacientes e suas famílias. Essa aproximação direta com os usuários permite que os ACSs compreendam que serviços de saúde são utilizados, quais medicações estão em uso e os fatores que influenciam a adesão ao tratamento. Esse entendimento holístico e interligado dos elementos que compõem a saúde mental dos pacientes torna os ACSs fundamentais no processo de cuidado. Ao repassar essas informações para a equipe de saúde, os ACSs ajudam a formular estratégias de intervenção mais precisas e resolutivas, permitindo que as ações em saúde mental sejam contínuas e alinhadas às necessidades reais dos usuários, promovendo um cuidado integral e efetivo na APS (Coelho; Gonçalves; Pegoraro, 2023).

Um estudo qualitativo envolvendo profissionais da saúde na APS do Rio Grande do Sul evidenciou que, mesmo com todo o respaldo das políticas públicas visando ao cuidado multiprofissional e integral do paciente, as condutas ainda estão bastante atreladas ao modelo biomédico e com forte tendência à medicalização. A visão que os profissionais têm de cuidados em saúde mental na APS é limitada por ações curativas, centradas na queixa do paciente e desvencilhadas do princípio da integralidade. O estudo mostrou que o encaminhamento ao CAPS é considerado pelos profissionais de saúde uma conduta resolutiva, uma vez que eles estão ofertando o que o município tem de mais especializado à disposição do usuário. A autonomia dos profissionais de saúde precisa ser resgatada a fim de aumentar a resolutividade das ações, e a EPS surge como uma opção para organizar as ações no contexto da ESF (Rotoli et al., 2020).

Os discursos dos participantes destacam o quão importante uma abordagem compreensiva e acolhedora é para transmitir segurança e confiança ao paciente, além de ajudá-lo a compartilhar seus problemas. Isso reforça a necessidade de se construir um bom vínculo de confiança entre profissional de saúde e paciente no primeiro atendimento. Entretanto, a grande demanda de atendimentos e a sobrecarga de trabalho na APS refletem-se em consultas rápidas, objetivadas na queixa clínica do dia e desvinculadas de questões emocionais mais profundas, o que compromete o tempo para a construção de um atendimento personalizado e integral. Neste sentido, os profissionais de saúde reconhecem que as demandas do serviço impedem que uma relação mais sólida com o usuário seja construída.

Nas consultas iniciais de saúde mental, a disponibilidade de tempo é importante para a compreensão do contexto do paciente e para o estabelecimento de um vínculo de confiança, que favorecem a adesão ao cuidado e controle do processo.

[...] eu gasto muito tempo, vocês também devem gastar, na primeira consulta ali no diagnóstico. Explicando o que que é aquilo. Eu às vezes até olho o relógio e “ai um depressivo”, assim minha agenda... tá, tá, chega, dá uma tristeza em mim, né? Porque eu vou gastar muito mais tempo, mas eu invisto muito tempo explicando o que que é, dizendo “olha, não é uma coisa de louco, não é coisa da tua cabeça” [...] E eu acho que eu percebi que depois que eu comecei a gastar bastante tempo ali no diagnóstico, eles começaram a ter um retorno melhor. Eles entendem o que que é e já orientam que talvez seja necessário aumentar dose já no momento do diagnóstico (P 4). 

E a segurança que ele sentiu na tua avaliação, e eu acho que quanto “gastou” de tempo na primeira consulta, a pessoa fica segura. Que tu ouviu ela, tu se preocupou com os problemas dela, que tu teve tempo para realmente elaborar um diagnóstico, enquanto ela sai com uma consulta, mas ela também fica com pouco de uma obrigação de fazer parte desse tratamento. Então, acho que realmente funciona. Tem funcionado bem para mim dessa forma, essa questão do controle. De como saber como está bem. É de passar com a gente esse controle assim, da gente ter um espaço de uma consulta de retorno que às vezes é difícil de ter esse espaço de um retorno para reavaliação (P 7).

A limitação do tempo de consulta na APS não apenas dificulta a construção de um vínculo sólido entre profissional e usuário, mas também compromete a qualidade do acolhimento e do cuidado inicial em saúde mental. A pressa em responder às queixas dos pacientes sem uma escuta aprofundada pode levar a condutas imediatistas, resultando em encaminhamentos equivocados, diagnósticos imprecisos e prescrição de psicofármacos sem um devido acompanhamento. Essa realidade reforça a necessidade de práticas como a “clínica da recepção”, que propõe um acolhimento mais estruturado e estratégico, permitindo que a equipe de saúde identifique a demanda do usuário antes de definir uma conduta, evitando a fragmentação do cuidado. No entanto, a sobrecarga assistencial na APS muitas vezes impede a implementação dessa abordagem, levando os profissionais a priorizarem soluções rápidas em detrimento de um acompanhamento longitudinal e corresponsável (Benevides; Rodrigues, 2022).

Atualmente, os médicos da APS enfrentam desafios na condução dos casos de saúde mental, principalmente nos casos graves, que exigiriam abordagem especializada. Os participantes destacam que, embora a APS tenha um papel central na assistência inicial, as equipes se veem sobrecarregadas diante da limitação de acesso ao CAPS. No município em estudo, o CAPS opera em regime de porta fechada, mesmo para os casos graves, sendo necessário um encaminhamento formalizado para que esses usuários possam ser acolhidos. Essa restrição tem impacto direto na resolutividade dos atendimentos, pois a APS nem sempre dispõe dos recursos necessários para conduzir casos mais complexos. Além disso, a falta de profissionais especializados na rede pública, como psiquiatras e psicólogos, dificulta o acompanhamento desses pacientes e compromete a continuidade do cuidado.

Os profissionais do estudo apontam a necessidade de ampliar o quadro de profissionais no CAPS, especialmente psiquiatras e psicólogos, a fim de atender à crescente demanda de saúde mental da população do município. A maior integração entre CAPS e APS é vista como uma estratégia promissora para aprimorar o cuidado dos pacientes com quadros moderados e graves. Adicionalmente, surge o apoio matricial como proposta de EPS para melhoria da qualidade dos atendimentos na rede de saúde mental.  

Eu gostaria muito que o CAPS fosse porta aberta para depressivo grave, porque ontem, por exemplo, eu recebi um paciente com ideação e com plano, mas eu fiquei na dúvida: eu poderia deixar ele em casa sob acompanhamento, mas eu queria avaliação de um psiquiatra pra me confirmar ou não se esse realmente é um caso que tem que internar. Então ele poderia passar pelo CAPS e o CAPS avaliar ‘não, realmente, o CAPS indica internação’ e o CAPS interna, entende? [...] Eu acho que eu sempre digo, o paciente usuário dependente químico, ele tem porta aberta, mas o depressivo, a gente está numa epidemia de depressão, suicídio cada dia aumentando mais e não se modificou nada de conduta. O CAPS como a principal porta de entrada na saúde pública para paciente grave não mudou a conduta. [...] O CAPS não muda a conduta em relação a isso, está aumentando os números e nada acontece. A impressão é que a atenção básica tem que absorver tudo (P 4).

Isso, de fato, foi um choque que a gente teve quando veio de lá dos outros estados, trabalhar para cá, porque lá em Manaus e Sergipe eu tinha CAPS porta aberta. O paciente não precisava do nosso encaminhamento para depois ir lá com o psiquiatra no CAPS para agendar e para tal, era a porta aberta para todo mundo, não só pra quem usa droga (P 5).

Eu acho que deveria ser porta aberta que nem meu colega falou, ou ser uma porta aberta para aqueles que são graves, para aqueles que são moderados e para aqueles que, num momento determinado, agudizaram e precisam de um psiquiatra e ele estar ali disponível (P 2).

Sinto que também precisamos, na nossa unidade, de acolhimento para crianças e adolescentes, porque tem muita criança também com ideação suicida que são agendados ou vão lá CAPS e “ah, não tem que fazer acompanhamento na unidade”, “Ah, que lá vão começar contigo com medicação”, só que são pacientes de menores, né? 16, 15 (anos). Eu não sei como tratar um adolescente ou uma criança de 12 anos. Então, tipo ter um apoio (P 8).

[...] eu acho que o que mais dá para melhorar é investir em profissional. Infelizmente é uma necessidade que a gente tem, que os transtornos psicológicos estão cada vez mais frequentes e a gente tem que ter profissionais capacitados para trabalhar nessa área. E os principais profissionais são os psiquiatras e os psicólogos. [...] Claro que a gente na Atenção Básica tem uma entrada importante nisso, mas tem situações que eu vejo que a gente não consegue resolver (P 7).

É, mas eu acho que daí exatamente, então isso, acho que mudou bastante no CAPS, porque antes era só grupo mesmo né. Não tinha quase nada de consulta, era só renovação de receita. E agora a gente tem a consulta, né? Claro, esparsada, mas é o que a nossa realidade permite (P 1).

De acordo com Saraiva et al. (2020), o apoio matricial pode promover uma relação colaborativa e contínua entre as equipes e, assim, proporcionar à APS o suporte técnico e a qualificação necessários para a condução de casos complexos, enquanto permite ao CAPS direcionar seus recursos para casos de maior gravidade (Saraiva et al., 2020). Esse modelo dialoga diretamente com os relatos dos participantes, que apontam a necessidade de fortalecer o cuidado na APS sem comprometer a segurança dos profissionais no cuidado de casos mais complexos.

O apoio matricial em saúde mental é uma ferramenta de suporte técnico-pedagógico oferecido pelas equipes especializadas e contribui para ampliar a segurança dos profissionais na abordagem dos transtornos mentais diretamente na APS e evitar encaminhamentos ao CAPS. No entanto, a insegurança e a falta de preparo técnico dos trabalhadores da APS frequentemente resultam em precipitação nos encaminhamentos, o que sobrecarrega os serviços especializados e compromete a resolubilidade dos casos. Assim, o apoio matricial pode reorganizar os processos de cuidado pelas equipes da APS (Quinderé et al., 2023).

A corresponsabilização e a gestão compartilhada do cuidado entre APS e CAPS são apontadas como estratégias efetivas para a construção de um plano de cuidado integral. A ampliação da abordagem multiprofissional e o estabelecimento de laços longitudinais entre os serviços favorecem a desinstitucionalização do cuidado e a integralidade da assistência em saúde mental (Jafelice; Ziliotto; Marcolan, 2024). Esses princípios convergem com os desafios relatados pelos participantes quanto à continuidade do cuidado após o encaminhamento para a atenção secundária. A criação de fluxos mais bem definidos para a comunicação entre os serviços pode minimizar essas lacunas e fortalecer a articulação entre os níveis de atenção. 

Além disso, Sanine et al. (2024) identificaram que a demora no atendimento especializado é um dos fatores que aumentam o risco de internação psiquiátrica em pacientes encaminhados da APS ao CAPS. O tempo de espera superior a sete dias entre o diagnóstico e o primeiro atendimento especializado favorece o agravamento dos quadros clínicos e, consequentemente, a busca por atendimento nos serviços de urgência. Outro fator compartilhado entre os estudos foi a lacuna existente na qualificação dos profissionais para o cuidado inicial das demandas em saúde mental. Esses resultados evidenciam a necessidade de uma articulação mais estruturada entre a APS e o CAPS, promovendo fluxos assistenciais mais bem organizados e qualificações que ampliem a segurança dos médicos generalistas no atendimento a esses pacientes (Sanine et al., 2024). Esses achados corroboram os relatos dos médicos entrevistados nesta pesquisa, que destacam a dificuldade em garantir aos usuários um acesso rápido à avaliação psiquiátrica, principalmente em casos graves.

A EPS dos profissionais de saúde da APS é essencial ao atendimento em saúde mental, pois favorece a abordagem humanizada das complexidades do cuidado. A ausência de qualificação estruturada pode levar à perda de oportunidades diagnósticas e ao encaminhamento precoce. Ações de EPS são necessárias para o desenvolvimento de habilidades que contribuam para a identificação dos transtornos mentais, a compreensão do uso de medicações e o fortalecimento do vínculo com a equipe de saúde. O processo de qualificação deve abordar não apenas os aspectos clínicos tradicionais, mas também o uso de tecnologias leves, como o acolhimento, a escuta e o vínculo, para uma compreensão integral do paciente em seu contexto social, econômico e cultural.

Nesse sentido, os relatos dos participantes evidenciam as fragilidades enfrentadas no cotidiano da APS diante da falta de apoio estruturado para a qualificação.

Eu acho que o matriciamento, como está falando de tirar dúvidas, de ter essa discussão clínica com o psiquiatra, eu acho que é uma coisa quase utópica. Porque vai tirar o nosso tempo, imagina? Deslocamento do psiquiatra, deslocamento do médico, aí vai tirar, porque precisa ter esse “frente a frente”. Esses dias a gente tem alguma dúvida e passar o caso. Então eu acho que, na prática, na maioria dos matriciamento, não é isso que acontece. Vem um representante do CAPS na unidade para saber alguma situação do agente de saúde, não é? E a minha experiência é que eles queriam saber de pacientes deles, não nossos, não pacientes que eu tinha dúvida (P 7).

Eu já tenho a impressão que sempre tem do matriciamento é pra dar alta pra unidade, vocês não têm essa impressão? O matriciamento é para nos passar sempre, não é pra discutir (P 4).

A formação médica em saúde mental apresenta lacunas que impactam diretamente a prática na APS, o que evidencia a necessidade de EPS para suprir as deficiências deixadas pela graduação. Estudos indicam que o ensino ainda privilegia o cenário hospitalar e o modelo biomédico, e negligencia a APS como espaço formativo. Essa abordagem resulta na formação de profissionais pouco preparados para lidar com o sofrimento mental em uma perspectiva biopsicossocial, o que limita sua autonomia e capacidade de conduzir os cuidados longitudinais. A inclusão de habilidades culturais, emocionais e territoriais nas qualificações é essencial para alinhar a formação às demandas do SUS, fortalecendo a resolutividade e a integralidade no cuidado em saúde mental (Rocha, Calheiros & Wyszomirska, 2023).

Um dos pontos trazidos nos grupos focais foi a implementação do suporte matricial, centrado em reuniões entre profissionais do CAPS e da APS para discutir sobre determinados casos clínicos. Esta ação garantiria que a equipe da APS pudesse receber o auxílio necessário para lidar com casos maior complexidade. Tais encontros pontuais possibilitariam a troca de saberes, a partilha de responsabilidades no cuidado desses pacientes e o alinhamento contextual de estratégias terapêuticas, fortalecendo de forma dinâmica a articulação entre os distintos níveis de atenção à saúde. Todavia, tentativas anteriores de implantação do matriciamento no município levaram alguns participantes a duvidar da efetividade de uma nova proposta

Esta falta de consenso entre os profissionais compromete o objetivo de implantação do apoio matricial como estratégia de responsabilização compartilhada entre os níveis de atenção e de qualificação do cuidado em saúde mental.

[...] eu sei, o CAPS está colapsado. Esse é o problema, se o CAPS estivesse bem, não estaríamos discutindo isso, mas a questão é se o CAPS não investe em nós, em nos orientar em uma parceria, em uma em conversa no WhatsApp para consultas diretas, eles vão acabar recebendo nossos pacientes. Não adianta, qualquer um de nós que tenha uma dúvida vai encaminhar, diga quem diga fale quem fale, com ou sem critério. Eu não sei todos os encaminhamentos que estão recebendo, mas a gente vai encaminhar porque é uma questão legal, gente tem dúvida, não se sente capacitado, não se sente, não sabe o que fazer, cara. O mais fácil para mim é encaminhar (P 3).

É, eu ia falar agora do matriciamento. Das experiências que eu tive de matriciamento, nunca andou. Já participei de pelo menos 3 tentativas de participar da reunião, participar do treinamento, e quando foi entrar em prática, não funcionou. Tanto aqui quanto em outras cidades. Por quê? Porque quando o matriciamento vai funcionar, a ideia é que o psiquiatra não esteja presente, é isso que eles querem, que o psiquiatra não entre. Normalmente, o que mais vinha era a assistente social discutir os casos como a gente e aí a gente... Tinha situações, por exemplo, em Novo Hamburgo, que as altas do CAPS eram dadas pela assistente social, dada a dificuldade de médicos. Eles olhavam o prontuário, botavam. Uma vez isso me incomodou porque eles vieram porque eles não tinham certeza no tratamento dos pacientes, e era assim que acontecia (P 7).

O aumento da cobertura populacional pelo CAPS e APS está diretamente associado à redução das taxas de internações psiquiátricas, reforçando a necessidade de fortalecer essas redes. A pesquisa realizada nas regiões metropolitanas do Rio de Janeiro e São Paulo observou uma relação inversa entre a expansão desses serviços e as internações por transtornos mentais, evidenciando o papel central da APS e do CAPS na prevenção de agravos e no cuidado dos casos antes que eles evoluam para situações mais graves. Esses dados destacam a importância de estratégias integradas para organização da demanda, com suporte adequado à APS e articulação eficiente com os níveis especializados de atenção (Miliauskas et al., 2023).

Um estudo recente realizado no Nordeste brasileiro analisou a percepção de profissionais da APS sobre o matriciamento em saúde mental, destacando seu papel como estratégia de EPS e como instrumento de construção compartilhada do cuidado. Os autores identificaram que, quando estruturado de forma horizontal e dialógica, o matriciamento favorece a qualificação da equipe ao oferecer suporte técnico diante de dúvidas clínicas e ao estimular práticas interdisciplinares articuladas ao território. As ações descritas incluíram rodas de conversa, oficinas, atendimentos conjuntos e supervisões clínicas inseridas na rotina das equipes. Segundo o estudo, essas práticas ampliam a capacidade de resposta da APS e incentivam a corresponsabilização entre os pontos da rede. Ainda assim, foram relatados entraves como sobrecarga dos profissionais, falhas na comunicação entre serviços e indefinição de papéis entre APS e CAPS no acompanhamento dos casos (Oliveira; Lemos; Ramos, 2024).

A EPS aparece, nesse cenário, como estratégia que permite integrar processos formativos à prática cotidiana das equipes. Ao promover espaços de discussão situados no contexto local, a EPS favorece a escuta entre profissionais e amplia a leitura dos fatores que envolvem o sofrimento psíquico dos usuários. Esse tipo de qualificação contribui para intervenções mais adequadas às realidades vividas nos territórios.

A carência de formações estruturadas em saúde mental compromete a atuação dos médicos da APS. Os depoimentos indicam que a falta de apoio técnico dificulta o raciocínio clínico, especialmente nos casos mais complexos. A ausência de retorno dos serviços especializados após encaminhamentos também é percebida como fator que fragiliza o seguimento dos pacientes. Essa descontinuidade no cuidado, somada à escassez de ações de educação permanente, compromete a articulação entre os níveis de atenção e gera sensação de isolamento entre os profissionais da APS.

Eu acho que o município teve só uma capacitação de psiquiatria antes de nós chegarmos no município, minha esposa e eu. E não teve mais capacitação. Nós pedimos uma capacitação, até porque estávamos chegando numa outra realidade, e a gente sentia falta, sentia coisas que não batiam. E foi, ‘Ah, sim, certo, tá OK’, mas não chegou, não se consolidou, não se materializou a capacitação de saúde mental. E isso sempre é importante. E a reforma às vezes, é condutas que até no momento são consideradas ideais, muda o protocolo, a gente vai se atualizando, às vezes é bom nós também nos atualizar em saúde mental. Não sei, a minha realidade, nós sempre tentamos deixar para o final: estudamos cardiopatia, cardio e outras doenças. E saúde mental termina sendo aquele grupinho. Eu pessoalmente não sou muito afim, não gosto muito de psiquiatria. E aí vai ficando para trás e sempre na capacitação é uma boa, e é isso aí (P 3).

Eu também já tive situação em que o paciente tinha que ser encaminhado para o CAPS, mas ele acabou voltando pra unidade sem muita orientação clara sobre o acompanhamento que deveria ter. Às vezes, falta essa contrarreferência mais detalhada, o que deixa a gente com pouca segurança para dar continuidade ao tratamento. Acabamos ficando meio no escuro sobre o que o psiquiatra ou o psicólogo esperam em termos de manejo e de continuidade dos cuidados (P 2).

A implementação de ações de qualificação e corresponsabilização na APS demanda um suporte institucional estruturado, que envolva a criação de estratégias que promovam a articulação entre os diferentes níveis de atenção. A ausência de diretrizes bem estabelecidas e o déficit das qualificações contribuem para a fragmentação do cuidado, tornam a identificação precoce dos transtornos mentais um processo falho e dificultam a construção de um fluxo assistencial eficiente. Dessa forma, a atuação dos gestores e das políticas públicas deve ir além da simples oferta de cursos pontuais, investindo em estruturas institucionais que consolidem a APS como protagonista no cuidado em saúde mental, garantindo condições adequadas de trabalho, acesso a suporte especializado e qualificações voltadas para a realidade dos territórios, de modo a fortalecer a resolutividade dos atendimentos (Gama et. al., 2021). 

A adoção de protocolos específicos em saúde mental contribui para organizar a atenção básica como ponto inicial de cuidado. Esses instrumentos definem fluxos e critérios clínicos, orientando as equipes da APS no manejo dos casos de menor complexidade e no encaminhamento adequado das situações mais graves aos serviços especializados. A utilização de protocolos também favorece a articulação entre os níveis de atenção e pode qualificar o trabalho das equipes, sobretudo quando incorporados à rotina assistencial (Cordeiro et al., 2022). 

A formação continuada em saúde mental na APS precisa abordar competências específicas para o manejo dos transtornos mentais, com foco nas particularidades do território e na relação com a comunidade. Souza et al. (2023) destacam a importância de integrar teoria e prática por meio de metodologias ativas, como grupos reflexivos e atividades participativas, que favorecem a identificação precoce de riscos e a elaboração de condutas adequadas. O estudo também aponta a necessidade de incluir temas relacionados ao vínculo e à escuta qualificada nos processos formativos, com o objetivo de apoiar os profissionais diante das demandas complexas e contribuir para a construção de um cuidado mais compartilhado (Souza et al., 2023).

Os discursos dos grupos focais indicam que, mesmo os médicos reconhecendo a importância do trabalho multiprofissional no cuidado em saúde mental, a colaboração interprofissional ainda ocorre de forma limitada. Oenvolvimento de outros membros da equipe de saúde, como psicólogos e assistentes sociais, é mencionado principalmente no contexto dos encaminhamentos, sem que haja referências a um acompanhamento compartilhado e contínuo dentro da APS. Nos relatos, não se observa indícios de que o trabalho em equipe seja utilizado como estratégia para manter o paciente na APS ou para fortalecer o vínculo terapêutico. A ênfase recai sobre a busca por maior facilidade no acesso a serviços especializados, sem que tenham sido levantadas, pelos participantes, reflexões sobre estratégias de ampliação da resolutividade da APS por meio de práticas colaborativas estruturadas. Assim, dentro do conjunto de falas analisadas, o trabalho multiprofissional é visto como um facilitador do fluxo assistencial.

A visão que eu tenho nessa questão de equipe eu tenho um pouco de dificuldade, é em relação ao encaminhamento pro psiquiatra e pra psicóloga também, mesma coisa o encaminhamento deles de volta pra gente. Solicito uma avaliação da psicóloga devido quadro de ansiedade e nunca fico sabendo qual foi o desfecho disso. A mesma coisa solicito uma avaliação do psiquiatra devido ao quadro psicótico e nunca fico sabendo o que que aconteceu. Então, nesse sentido tenho dificuldade (P 6).

Vocês têm psicólogo dentro da unidade lá também? Nesse caso, eu vejo que vai muito do profissional que está atendendo, porque eu estou comparando o que tu está falando com o psicólogo que trabalha lá comigo. Eu gostaria, por exemplo, que ele participasse da nossa reunião de equipe. Até para a gente conseguir discutir esses casos com todo mundo junto assim, mas eu tenho uma boa relação com ele, assim que ele me traz bastante coisa também. Às vezes ele vem na minha sala e, olha, eu estou atendendo o paciente assim, eu não dependo só do que ele botou no prontuário, né? Ele me passa as impressões que ele tem. Às vezes a gente troca figurinhas de conseguir discutir e às vezes, casos específicos (P 9).

Algo mais dinâmico. Tipo essa roda de conversa que a gente tá tendo aqui em contato com um psicólogo da unidade. Pra nesse contato contar a história do paciente. Qual que é impressão que ele tem daquele paciente. É raro as vezes, quando ele chega para mim, aquele paciente, “Ah, tem um quadro leve. Eu acho que eu vou conseguir dar um seguimento na psicoterapia. Tu não precisa se preocupar com esse quadro”. É raro às vezes que isso acontece. Então eu acho que é essa a falta que eu sinto desse contato com o psicológico e a mesma coisa o psiquiatra também.   Veio encaminhado do caps para dar o seguimento na unidade. Mas como que vai ser esse seguimento que é que ele espera desse tratamento? Quanto tempo ele quer que tome aquela fluoxetina, aquele antidepressivo? Isso o paciente nunca sabe. “Tu tá tomando tal remédio?” “Tá e por quanto tempo tu vai tomar?” “Ah, ninguém me falou nada, não sei, não tenho ideia”. E também não tem prontuário. Então geralmente quando eu vou prescrever, claro que esses medicamentos, a maioria, é um tratamento mais prolongado. Falo “olha, eu prescrevo fluoxetina por um tratamento esperado de 90 dias, de 6 meses.” E tentando o mínimo possível afetar o paciente. E raras vezes a gente tem esse retorno do psiquiatra nesse sentido, do que ele espera, se ele espera uma cura, se ele espera uma melhora, se é um quadro que não tem cura também, tudo isso falta (P 6).

Tal como evidenciado nos relatos, a fragmentação no trabalho multiprofissional compromete o cuidado longitudinal e dificulta o alinhamento terapêutico entre os profissionais envolvidos. Essa desarticulação torna-se sensível diante da centralidade do uso de psicofármacos na APS. Embora os medicamentos sejam frequentemente utilizados no cuidado inicial, a ausência de acompanhamento multiprofissional pode contribuir para a medicalização excessiva e para a limitação das possibilidades terapêuticas. Abordagens que envolvam a atuação conjunta de médicos, psicólogos e assistentes sociais ampliam as alternativas de cuidado, favorecem intervenções mais adequadas às necessidades dos usuários e promovem maior resolutividade na atenção à saúde mental (Paixão et al., 2023).

O trabalho multiprofissional em saúde mental requer uma abordagem relacional que reconheça o território como elemento constitutivo do cuidado. Nesse sentido, o território não se restringe ao espaço geográfico, mas se configura- como um campo de vínculos e práticas situadas, onde o cuidado pode se tornar mais contextualizado e significativo. Essa perspectiva reconhece a contribuição de cada profissional na constituição de redes de apoio e na construção de respostas que considerem os determinantes sociais do sofrimento psíquico. A atuação integrada, ancorada no território, amplia o escopo das ações e favorece a construção de um cuidado mais integral (Vieira; Neves, 2023).

O consumo de psicofármacos na APS também foi identificado como um ponto de atenção para a organização da demanda. Apesar de sua relevância no cuidado de saúde mental, o uso excessivo desses medicamentos reflete a centralização do cuidado no modelo biomédico e a ausência de abordagens integradas. A organização adequada do uso de psicofármacos não apenas otimiza os recursos disponíveis, mas também contribui para um cuidado alinhado ao princípio da integralidade e às necessidades dos pacientes.

Para mim também, eu compartilho a experiência de ter trabalhado no Norte e no Nordeste. Também tem o uso grande de medicamentos para a saúde mental, mas comparado com aqui no Sul, e falo em específico desse município que foi o que eu trabalhei até agora, é muito grande. E a dificuldade maior é com esses casos que já tem de antes. Não é o caso que você vai atender com a conduta inicial, é aqueles que já vêm sendo acompanhados de anteriormente, que tomam um remédio há muitos anos, nem sabem por que tomam e eles não aceitam abandonar, não aceitam fazer aquele desmame, tentar ver se consegue parar. Seria mais isso (P 5). 

Eu acho que o psiquiatra, eu entendi o que tu quer dizer, na época que a gente ainda consegue dar conta dessa demanda. Mas o paciente psiquiátrico, ele demanda mais tempo. E ele demanda ferramentas que a gente, na nossa formação, a gente não teve. Então, o que que a gente oferece de tratamento para os pacientes? A gente oferece tratamento medicamentoso. A gente não faz terapia, a gente não faz grupos. Então, quando não se enquadra dentro desses tratamentos que a gente... é, pelos manuais e o que a gente aprendeu, a gente fica também de ‘mão atada’. Então eu acho que seria, não adianta, a gente não conseguiria manejar esses pacientes e ainda nos tiraria tempo de estar atendendo o que a gente consegue atender. (P 7)

A questão é a seguinte, a gente está no meio de uma rotina clínica e no meio está um psiquiátrico. E tu tem 20 minutos para resolver. Não tem uma agenda, então, só para eles. Não tem como à tarde, por exemplo, que são 30 minutos. Não, ele está no meio do outro. Tu está indo super bem no teu horário, aí pá, entra um depressivo, já me dá uma dor assim. Já sei que vai atrasar todos os que vêm adiante. [...] E a nossa conduta, normalmente, é medicamentosa (P 4).

O uso excessivo e, muitas vezes, indiscriminado de psicofármacos reflete o déficit de critérios e do suporte multiprofissional necessário ao cuidado das condições de saúde mental. A medicalização, ao reduzir o indivíduo ao seu aspecto biológico, desconsidera elementos essenciais como o contexto social, cultural, histórico e político, tratando problemas complexos de forma simplista e desvinculada de suas múltiplas dimensões. Nesse processo, questões sociais são frequentemente "biologizadas", isentando outras instâncias envolvidas na construção do problema (Paixão et al., 2023). Em apoio a essa análise, dados da OMS indicam que mais da metade dos medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos de forma inadequada, e muitos pacientes os utilizam de maneira incorreta, fato que reforça os desafios e os riscos associados a essa prática (BRASIL, 2018).

Apesar do reconhecimento das práticas terapêuticas e da multiprofissionalidade como dimensões relevantes para o cuidado em saúde mental, os achados desta pesquisa indicam que sua efetivação ainda depende de aprimoramentos institucionais. A qualificação contínua e o fortalecimento do apoio matricial surgem como caminhos possíveis para sustentar essas práticas no cotidiano da APS, promover maior segurança técnica às equipes e ampliar a capacidade de resposta frente às demandas em saúde mental.

Ao longo das discussões, foi recorrente a manifestação dos participantes sobre a importância de organizar a demanda em saúde mental na APS de forma mais clara e funcional. Sugeriu-se a adoção de um modelo de estratificação com base na gravidade e na complexidade dos casos, como forma de qualificar os encaminhamentos e distribuir melhor as responsabilidades entre os diferentes pontos da rede, como a própria APS, os CAPS e os ambulatórios especializados. Nesse modelo, situações de menor complexidade poderiam permanecer sob acompanhamento na APS, enquanto os casos moderados e graves seriam direcionados aos serviços de referência.

Nesse sentido, os participantes apontaram a necessidade de critérios mais objetivos para orientar os encaminhamentos, baseados em aspectos recorrentes da prática clínica, como risco de suicídio, baixa adesão ao tratamento e presença de comorbidades. Também foi enfatizada a necessidade de protocolos de contrarreferência que facilitem o retorno de pacientes estáveis à APS e, assim, permitam que os serviços especializados cuidem dos casos que exijam um cuidado mais complexo.

Então, o profissional que é contratado pra trabalhar no CAPS, ele sempre tem esse embate mais ou menos que a gente tem também. Que a gente já captando que abordar muitas coisas que às vezes não é só da Atenção Básica. Então tem aquele meio termo que foi falado outras vezes, que é o ambulatório de saúde mental, que é aquele paciente que não é CAPS ou que está estabilizado, mas não é um paciente de atenção básica, é um bipolar, é um transtorno de personalidade que, a princípio, está controlado, mas ele precisa de um recurso, uma experiência para lidar com ele. [...] Então, isso acho uma dificuldade e eu acho que era uma coisa que eu poderia melhorar, essa que essa criação dos atendimentos ambulatoriais desses pacientes aí de média complexidade em saúde mental, pacientes selecionados (P 7).

E aí, isso realmente faz falta. Isso que o doutor falou em relação também ao atendimento de média complexidade, os pacientes que a gente sabe que não é emergência, que não necessita de urgência de estar no CAPS, mas que também ultrapassam o nosso limite ali da atenção primária. Então, da mesma maneira, acredito que o ambulatório de psiquiatria talvez não precisaria nem de um psiquiatra, um especialista, mas talvez o próprio clínico que esteja mais habituado a esse tipo de caso, um pós-graduando em psiquiatria, alguém que está ouvindo aquilo ali todos os dias, que tem experiência naquilo, consiga abordar com uma agenda reservada para isso (P 6).

Porque assim, eu não vejo uma proporção grande de pacientes graves para concentrar os psiquiatras nos pacientes graves. Os graves são minoria, a grande maioria é o que a gente maneja na unidade e esses que a gente encaminha, sendo um quadro moderado. Para mim, os graves que o CAPS tanto bate na tecla, que os graves são para o CAPS, quantos são graves? Na minha unidade mesmo, graves eu tenho poucos. Então teria que ser feito um levantamento... Não, a gente sabe os que são graves. Eu digo esquizofrênico, o que o CAPS alega que é grave. Então teria que ser feito um levantamento, a meu ver, no município: quantos nós temos graves? Quantos são moderados? Quantos são leves? Para daí distribuir. O CAPS tem que ficar com ‘tantos’ por cento. Porque eu acho que grave mesmo são poucos, e tem vários psiquiatras. Eu acho que alguns teriam que ser deslocados para atender esses de média complexidade, que são muitos. A maioria não é tão grave assim. Se deixar o CAPS só com os graves, vai ficar ‘o céu’ aquilo lá, porque com um monte de psiquiatria que tem só com os graves, vai esvaziar. A maioria é moderado e é leve que a gente mantém na unidade. Olha, pensem aí nos pacientes de vocês. Os graves são poucos, que é aquele que a gente sabe (P 4). 

Eu acho assim, outros pacientes podem ser graves em algum momento e depois não ser tão graves. Então, o que acontece? O que acontece é que a maioria são crônicos e sempre vão ter esse problema. Então, por exemplo, um paciente bipolar em algum momento teve sintomas psicóticos, foi para o CAPS, realmente está sendo manejado, ele está há um tempo estável, mas esse paciente já teve tentativa de suicídio, usa várias medicações. Qual é o lugar desse paciente? O lugar desse paciente é no ambulatório de saúde mental, ele vai ser acompanhado por consultas, não necessariamente precisa de todo aquele recurso de CAPS. Ele não precisa passar o dia lá. Ele precisa, talvez, de uma oficina. Então é isso que eu acho, que de outras discussões, é que os psiquiatras normalmente acabam alegando, então esse paciente ele pode voltar em ambulatório, mas eu acho que esse não é um paciente de Atenção Básica, de clínico geral. É um paciente que tem que ter um psiquiatra, que tem que manejar e ver como é que estão indo as coisas. Daí eu acho que é isso, porque às vezes ele tem recaída e aí poderia voltar no CAPS. Hoje, todos esses pacientes estão no CAPS, estando controlado ou não estando controlado, e o próprio caps tem dificuldade para dar alta a esses pacientes (P 7).

A organização das demandas requer o fortalecimento do acolhimento na APS, com fluxos de triagem e de encaminhamento. A insegurança dos profissionais no reconhecimento das demandas e a ausência de protocolos padronizados para estratificação são barreiras que comprometem a resolutividade do sistema. A criação de critérios para a identificação de casos que necessitam de cuidado especializado, aliado a um apoio matricial contínuo, é vista como uma solução viável para melhorar a articulação entre APS e CAPS e evitar sobrecargas nos serviços especializados (Silva et al., 2019).

A estrutura da RAPS não pode depender de um único serviço. Esta é uma área complexa que demanda o funcionamento de uma organização em rede, onde diversos serviços precisam atuar de forma complementar. Centros comunitários, CAPS, hospital geral, postos de saúde, prontos atendimentos e associações de bairros são alguns dos elementos que a compõem e que, juntos, formam uma rede comunitária de cuidados (BRASIL, 2005).

Em resumo, a implementação de uma proposta de estratificação da demanda, aliada ao fortalecimento do apoio matricial e à qualificação das equipes, poderia promover uma organização mais eficaz do atendimento em saúde mental na APS. Essas medidas trariam benefícios tanto para a resolutividade e continuidade do cuidado quanto para a integração entre os diferentes níveis de atenção.