Termo derivado de sinistro. É a representação financeira de cada vez que o plano de saúde é acionado pelo cliente. Seja em uma consulta, exame ou atendimento em unidade hospitalar, qualquer geração de custo para a operadora do plano é considerada um sinistro.

Então, diz-se que a soma dos sinistros gerados por um dado cliente é sua sinistralidade. A mesma é analisada geralmente a cada mês e, anualmente, o plano verifica se a sinistralidade gerada pelo cliente é aceitável, do ponto de vista contábil, para a manutenção do contrato com os valores até então definidos. Faz-se aí uma reavaliação anual dos valores praticados com base na sinistralidade e outros aspectos administrativos inerentes a cada plano, bem como é avaliada a inflação medida por indicadores específicos relativos ao setor de saúde.

E para planos coletivos?

Considerando-se um plano coletivo, tem-se que a sinistralidade mensal é calculada em função das sinistralidades individuais. Desta forma, se um cliente faz uso constante dos serviços, porém outros não o fazem, é possível ter sinistralidade individual muito elevada enquanto que a sinistralidade coletiva é reduzida. Este é um aspecto importante de socialização dos custos e, desta forma, é possível praticar valores mais suaves para cada cliente parte da carteira coletiva. Assim como para o plano individual, o plano coletivo também é analisado pela operadora anualmente para que seja verificada a viabilidade financeira da carteira.

A operadora emite a cada mês os dados de sinistro, acessíveis aos usuários. Desta forma é possível fazer a simples divisão entre os valores de sinistro e a receita da operadora, que é o valor pago pelo cliente. Multiplica-se este valor por 100 e tem-se a sinistralidade em termos percentuais.

E para planos coletivos?

No caso de sinistralidade coletiva o mesmo é feito para cada indivíduo, chamado pelas operadoras de vidas. Porém, convém fazer-se a soma dos valores individuais pagos (receita da operadora) e a soma dos sinistros individuais no mês analisado. Então divide-se a soma dos sinistros individuais pela receita da operadora. Este resultado é multiplicado por 100 e tem-se assim a sinistralidade coletiva mensal em termos percentuais.

Para o cálculo de sinistralidade anual o procedimento é idêntico, porém considera-se todo o preço pago durante o ano e todo sinistro observado durante o ano.

Verificada a sinistralidade coletiva anual, é comum que os planos de saúde tenham seus limites pré-definidos de acordo com os custos operacionais. Alguns planos inserem esta definição no contrato, outros informam seus clientes quando da proposta de reajuste anual. Geralmente 75% de sinistralidade representa o ponto de equilíbrio, ou seja, aquele em que não há lucro nem prejuízo para o plano com a operacionalização daquela carteira. Desta forma, é evidente que a operadora deseja que a sinistralidade esteja abaixo de 75% para que a carteira gere lucro, ou resultado operacional positivo.

Para o caso de clientes individuais, a Agência Nacional de Saúde - ANS define previamente o reajuste limite em função dos índices de inflação para o setor de saúde. Não há margem de negociação entre o cliente e a operadora. Esta é uma forma de proteção do cliente a qualquer suposta tentativa de reajuste abusivo.

E para planos coletivos?

Como visto, o primeiro passo é o cálculo de sinistralidade. Caso este seja verificado abaixo dos 75% ocorre a correção, geralmente com base nos índices inflacionários. Porém cabe ressaltar que a operadora é livre para definir valores diferentes daqueles dos índices. A ANS não limita e existe a livre negociação entre operadoras e clientes coletivos. A operadora faz uma projeção para o que se espera de custos operacionais no ano seguinte. Mesmo que a sinistralidade esteja bem abaixo de 75% é muito difícil que a operadora opte por não corrigir os valores com a inflação para o setor. Podemos então considerar que a mera correção inflacionária é o que se chama de reajuste líquido zero.

Na outra ponta, caso a sinistralidade esteja acima dos 75%, ocorre a correção anteriormente informada somada ao que se chama de reajuste técnico. Este é um método que tem como objetivo, da operadora, reequilibrar os dados financeiros da carteira para torná-la viável. Para além do reajuste técnico vale ressaltar que ambas, operadora e contratante, devem verificar a motivação da sinistralidade elevada. E ambas podem atuar de maneira a reduzir os sinistros (mas aqui não vamos detalhar estas estratégias).