Formulaire de Don

  Formulaire de Don

Nom ou raison sociale* :……………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse* :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

CP* : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ville* :….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pays* :..…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

Tel :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Montant du don :.……………………………………………………………………….………………………………………………………

Fait à …………………………………..le ………………………………………..

Signature : .                                                     

Thématique choisie, le cas échéant : Soutenir l’équipe de recherche du Pr. Lise BOUSSEMART

Programme choisi, le cas échéant :Programme de recherche contre le mélanome du Pr Lise Boussemart  Ligne 1701856

Le Fonds de dotation s’engage à faire ses meilleurs efforts pour utiliser votre don dans le cadre du Programme choisi. Si votre don ne pouvait être utilisé dans ce cadre, le Fonds de dotation s’engage à réaffecter votre don dans un programme similaire, dans la thématique choisie. 

Paiement par Chèque

• Complétez le Formulaire de Don

• Libellez votre chèque à l’Ordre du Fonds de dotation du CHU de Nantes. De plus, au verso de votre chèque, ajoutez Pr. Boussemart Ligne RC 1701856

• Adressez le chèque et le formulaire au : Fonds de dotation du CHU de Nantes – Immeuble Cap Ouest – 5 allée de l’Ile Gloriette – 44093 Nantes Cedex 1

• Contacter  mail: fondsdedotation@chu-nantes.fr          Bénédicte Hérissé :  02 53 48 28 39