福井県支部（水仙友の会）概要　

〒918-8237　福井市和田東2丁目2220  TEL0776-26-0548

越屋メデイカルケア(株)福井営業所内　       FAX0776-26-0586

取引銀行：福井銀行松本支店　普通預金口座番号6021651　日本オストミー協会福井県支部

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入 会 申 込 書

令和　　年　　月　　日

公益社団法人

日本オストミー協会福井県支部　宛　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所〒　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL/FAX　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　西暦　　　　年　　月　　日　

e-mail:

どれかに○

増設部位

コロストミー

イレオストミー

ウロストミー

入会金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1,000円

会　費（年間3,600円）途中入会月～翌3月×300円 　　　　　　円

合　計　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円