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Sono medico e vorrei dare ai mei pazienti la cura migliore e evitare complicazioni, perciò ho bisogno l'aiuto e dei informazioni dai miei pazienti:
Paziente:
Cognome__________________________________Nome____________________________________ Via______________________________N______CAP_________CITTA__________________________ Data e luogo di nascita___________________________________________________Prov__________ Cod.fisc.______________________Tel.ab_____________________Tel.Uff_______________________ Cellulare___________________________________e-mail____________________________________ Tipo documento_________________________________rilasciato da___________________________ Il_______________________numero documento___________________________________________
Eta:
Malattie:
Malattie famigliare
Alimentazione:
Peso:
Fumo:
Attività sportiva:
Dieta:
Pelle
Cicatrice di brusciore die trauma? Si dove?!
Pelle? Iperpigmentazione Ipopigmentazioni
Herpes?!
Facile Lividi?
Epilazione?! Ultimi4 settimane con ceretta oopure luce pulsata
Nevi pigmentazioni che sono cambiati ultimamente?
Crema abbrozzante? Ultime 2 settimane?!
Cancro alla pelle?
Malattie fotosensibili ( Lupus)
Sta usando Peeling Retinol A, acido glicolico?
Gravidanza: O si O no
Allattmento O si O no
Mestruazione: Quando
Allergia:
o Pollini
O Vespe Api
O Lattosio
O Albomino
O Lidocaina
O Antibiotica:
Quale?! Zimox
O Conservanti
Quale?
O Iodio
O Cardioasprinina
O Verapamil
O Nivedipina
O Bentelan
O Retinololo
Altri:
Malattie
O Miastenia Gravis
O Lambert Eaton
O Herpes Simplex
O Herpes Zoster
O Sclerosi laterale amiotrofica
O Etilismo
O Epilepsia
O Cardiopatia
O Ipertiroidismo
O Tendenza per Cheloid
O Iperpigmentazione Ipopigmentatione postpeeling
O Cardiopatia
O Nefropatia
0 Emicrania
terapia:
0 Aspirina
O Anticoagulanti
O Antibiotico Sulfonamid, Aminoglicoside
O recentemento Terapia Isoretinoida
O In Radioterapia
Ultimo vaccino anticovid ultimo infezione
Interventi Precedenti siO noO
O Rhinoplastica quando
O Rhinofiller quando
O Filler quando
Quale?!
O Silicone
O Blefaroplastica
O Facelifting
Altri:
Ecesso consum alcool
Droghe
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