Neuropatía Optica isquémica anterior + Drusas del nervio óptico

30/10/2018

Motivo de consulta: Primera vez neurooftalmología 

Enfermedad actual: En enero de 2017 presentó disminución súbtia de la visión en hemicampo inferior del ojo derecho no asociado a dolor

ocular. Estuvo hospitalizada, trataron como neuritis óptica con corticoesteroides sistémicos. 

Refiere recuperación parcial de la visión.

RM cerebral (febrero/ 2018): Pequeños focos hiperintensos que comprometen la sustancia blanca yuxtacortical de los centros semiovales.

PVE: Prolongación de la onda P100 en ojo derecho. Campo visual muestra defecto en hemicampo inferior más profundo nasal y en cuadrante superonasal.

Antecedentes:

Patologicos: Hipotiroidismo - Urolitiasis 

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  SC:  OD: 20/25 OI: 20/25 

• Test de colores: OD: 7 OI: 11

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 3/4 OI: 4/4

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados normales, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

  • OI: Parpados normales, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

• Tonometría: OD: 13mmHg OI: 15mmHg

• Segmento posterior:

  • OD: Disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal pálido, imagenes sugestivas de drusas de nervio óptico, excavación ausente, vasos y mácula normal.

  • OI: Disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal rosado, excavación ausente, vasos y mácula normal.

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente con atrofia óptica derecha que puede ser secundaria a neuropatía óptica isquémica por disco óptico pequeño, apiñado con drusas. La paciente presentó pérdida súbita e indolora de la visión con defecto altitudinal inferior lo cual orienta a neuropatía óptica isquémica. Se solicita ecografía ocular para documentar presencia de drusas en ojo derecho e investigar si las presenta en el ojo izquierdo. Además tomografía de nervios ópticos para medir capa de fibras nerviosas para seguimiento. Se recomienda continuar brimonidina sin timolol.

Conducta: 

• Brimonidina cada 12 horas en ojo derecho

• Ecografía ocular (AO) 

• OCT del nervio optico (AO)

• Control con resultados 

04/12/2018

Motivo de consulta: Revisión de examenes

Enfermedad actual: Trae ecografía que muestra drusa gigante del nervio óptico derecho y normal en el ojo izquierdo. OCT de nevio óptico muestra grosor capa de fibras nerviosas OD: 59 micras con adelgazamiento inferior y temporal OI: 102 micras sin adelgazamientos focales.

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  CC:  OD: 20/20- 2 OI: 20/20 

• Test de colores: OD: 7 OI: 11

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 3/4 OI: 4/4

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados normales, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

  • OI: Parpados normales, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

• Tonometría: OD: 13mmHg OI: 15mmHg

• Segmento posterior:

  • OD: Disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal pálido, imagenes sugestivas de drusas de nervio óptico, excavación ausente, vasos y mácula normal.

  • OI: Disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal rosado, excavación ausente, vasos y mácula normal

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente estable desde el punto de vista oftalmológico. Se documentó la drusa de nervio óptico derecho. Se considera que presentó neuropatía óptica isquémica en este ojo. Se recomienda continuar brimonidina sin timolol. Control en 1 año.

Conducta: 

• Brimonidina cada 12 horas en ojo derecho

• Control en 1 año

21/01/2020

Motivo de consulta: Control neurooftalmología

Enfermedad actual: Paciente con cuadro de inicio en enero de 2017 presentó disminución súbtia de la visión en hemicampo inferior del ojo derecho no asociado a dolor ocular. Estuvo hospitalizada, trataron como neuritis óptica con corticoesteroides sistémicos. Refiere recuperación parcial de la visión.

• RM cerebral de febrero 2018 muestra pequeños focos hiperintensos que comprometen la sustancia blanca yuxtacortical delos centros semiovales.

• PVE muestra prolongación de la onda P100 en ojo derecho. Campo visual muestra defecto en hemicampo inferior más

profundo nasal y en cuadrante superonasal.

• Ecografía ocular : (27/11/2018) OD: Drusa gigante de nervio optico derecho OI. Normal

• OCT de nevio óptico: grosor capa de fibras nerviosas OD: 59 micras con adelgazamiento inferior y temporal OI: 102 micras sin adelgazamientos focales.

Recibió manejo con brimonidina en OD por 6 meses, en el momento sin tratamiento farmacológico.

Persiste sombra en campo visual inferior del ojo derecho que dificulta su trabajo.

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  SC:  OD: 20/40-1 Ph: NC OI: 20/20

• Test de colores: OD: 3 OI: 11

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 3/4 OI: 4/4

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

  • OI: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

• Tonometría: OD: 15mmHg OI: 15mmHg

• Segmento posterior:

  • OD: Disco óptico pequeño, palidez grado I temporal e inferior, en cuadrante inferior no hay continuidad del borde, exacavación del 10%, mácula de aspecto, vasos normales.

  • OI: Disco óptico pequeño rosado, excavación 10%, vasos normales y mácula sana, bordes bien definidos

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente estable desde el punto de vista oftalmológico. Se documentó la drusa de nervio óptico derecho. Se considera que presentó neuropatía óptica isquémica en este ojo. Se recomienda continuar brimonidina la cual recibió por espacio de 6 meses con evolucion adecuada por lo qeu se decide reiniciar teniendo en cuenta sus condiciones comop neuroprotector en este caso, por sintomatologia refierida de dismicnucion de agudeza visual y hallazgos al examen oftalmologico se decide actualizacion de campo visual SITA ST 24-2 AO, y OCT de Nervios opticos, control con resultados.

La paciente tiene gran defecto de campo visual inferior lo cual le dificulta el trabajo en el computador. Se recomienda que en su trabajo se limite el tiempo de uso de computador o pantallas.

Conducta: 

• OCT nervio optico (AO)

• Campo visual 24-2 (AO)

• Brimonidina cada 12 horas en ojo derecho

• Control en 1 año

27/07/2021

Motivo de consulta: "Me ha empeorado la visión"

Enfermedad actual: Paciente con cuadro de inicio en enero de 2017 presentó disminución súbtia de la visión en hemicampo inferior del ojo derecho no asociado a dolor ocular. Estuvo hospitalizada, trataron como neuritis óptica con corticoesteroides sistémicos.

• RM cerebral de febrero 2018 mostró pequeños focos hiperintensos que comprometen la sustancia blanca yuxtacortical de los centros semiovales.

• PVE muestra prolongación de la onda P100 en ojo derecho. Campo visual mostró en ese momento mostró defecto en

hemicampo inferior más profundo nasal y en cuadrante superonasal.

• Ecografía ocular : (27/11/2018) OD: Drusa gigante de nervio optico derecho OI: Normal

Acude a control, refiere que ha empeorado la visión del ojo derecho. Trae:

• Campo visual de marzo de 2020 que muestra: OD: defecto inferior y supero nasal , OI normal.

• OCT de nervios ópticos marzo de 2020: grosor capa de fibras nerviosas OD: 58 con reducción

Antecedente:

• Patologicos: Dislipidemia - Hipotiroidismo - Urolitiasis 

• Farmacologicos: Levotiroxina - ASA - Atorvastatina 

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  CC:  OD: 20/150 Ph: NC OI: 20/30 

• Test de colores: OD: 2 OI: 11

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 3/4 OI: 4/4

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

  • OI: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

• Tonometría: OD: 15mmHg OI: 15mmHg

• Segmento posterior:

  • OD.disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal pálido, imagenes sugestivas de drusas de nervio óptico, excavación ausente, vasos y mácula normal.

  • OI: disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal rosado, excavación ausente, vasos y mácula normal.

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente con drusas de nervio óptico derecho con atrofia óptica en este ojo, pudo haber presentado neuropatía óptica isquémica favorecida por la presencia de drusas. Debe reiniciar Brimonidina tópica. Se solicita resonancia cerebral por los hallazgos encontrados en la resonancia de año 2018, se hará seguimiento a las lesiones de sustancia blanca. Control por neuro-oftalmología con resultados.

Conducta: 

• Brimonidina 1 gota cada 12 horas OD 

• RMN cerebral con contraste

• Control en 3 meses

Motivo de consulta: Control

Enfermedad actual: Paciente con antecedente de drusas de nervio óptico y neuropatía óptica isquémica en ojo derecho. Acude a control. Refiere notar mayor disminución de la visión. 

Trae RM cerebral tomada el 24/10/21: cambios de microangiopatía.

Refiere que le tomaron exámenes de laboratorio recientes y encontraron en buenas condiciones.

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  CC:  OD: 20/200 Ph: 20/150 OI: 20/25-

• Test de colores: OD: 1 OI: 11

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 3/4 OI: 4/4

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

  • OI: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino transparente 

• Tonometría: OD: 12mmHg OI: 12mmHg

• Segmento posterior:

  • OD.disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal pálido, imagenes sugestivas de drusas de nervio óptico, excavación ausente, vasos y mácula normal. 

  • OI: disco óptico pequeño de bordes definidos, anillo neurorretinal rosado, excavación ausente, vasos y mácula normal.

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente con drusas de nervio óptico derecho con atrofia óptica en este ojo, pudo haber presentado neuropatía ópticaisquémica favorecida por la presencia de drusas. Debe reiniciar Brimonidina tópica, que suspendió porque no se la volvieron a entregar. Debe mantener control de su estado metabólico y cardiovascular. Se recomienda continuar tomando ASA 100mg/día. Control por neuro-oftalmología en 1 año.

Conducta: 

• Brimonidina 1 gota cada 12 horas en OD

• ASA  100mg cada 24 horas VO

• Control en 1 año

19/12/ 2023

Motivo de consulta: Control

Enfermedad actual: Paciente con antecedente de drusas de nervio óptico y neuropatía óptica isquémica en ojo derecho. Acude a control. Refiere notar mayor disminución progresiva de la visión en ojo derecho.

Tiene RM cerebral tomada el 24/10/21: cambios de microangiopatía.

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  CC:  OD: 20/150 Ph: 20/150 OI: 20/25

• Test de colores: OD: 1 OI: 10

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 2/4 OI: 4/4

  • Diametro: OD: 2.5mm OI: 3mm

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino opacidad cortical 1+

  • OI: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino opacidad cortical 1+

• Tonometría: OD: 10mmHg OI: 12mmHg

• Segmento posterior:

  • OD.disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal pálido, imagenes sugestivas de drusas de nervio óptico, excavación ausente, vasos y mácula normal.

  • OI: disco óptico pequeño de bordes definidos, anillo neurorretinal rosado, excavación ausente, vasos y mácula normal.

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente con drusas de nervio óptico derecho con atrofia óptica en este ojo, pudo haber presentado neuropatía óptica isquémica favorecida por la presencia de drusas. Se solicita campo visual y OCT de nervios ópticos de control. La paciente refiere disminución de agudeza visual en los últimos 6 meses en ojo derecho, que no se evidencia en el examen con cartilla de Snellen comparado con control de julio de 2021, por eso se debe explorar el campo visual.

Se remite a su EPS para la autorización de estos estudios. Se suspende Brimonidina. Se deja lubricante. Control en 4 meses por neuro-oftalmología.

Conducta: 

• Suspender brimonidina 

• Campo visual 24-2 (AO)

16/04/2024

Motivo de consulta: Control

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro de inicio en enero de 2017 presentó disminución súbtia de la visión en hemicampo inferior del ojo

derecho no asociado a dolor ocular. Estuvo hospitalizada, trataron como neuritis óptica con corticoesteroides sistémicos.

• RM cerebral de febrero 2018 mostró pequeños focos hiperintensos que comprometen la sustancia blanca yuxtacortical de los centros semiovales.

• PVE mostró prolongación de la onda P100 en ojo derecho.

• Campo visual mostró en ese momento mostró defecto en hemicampo inferior más profundo nasal y en cuadrante

superonasal.

• Ecografia ocular : (27/11/2018) OD: Drusa gigante de nervio optico derecho, OI. Normal

Se consideró Dx: Drusa gigante de nervio óptico derecho, neuropatía óptica isquémica ojo derecho.

• Tiene campo visual de marzo de 2020: OD: defecto inferior y supero nasal , OI normal.

• OCT de nervios ópticos marzo de 2020: grosor capa de fibras nerviosas OD: 58 con reducción en todos los cuadrantes, OI: 120 sin adelgazamientos focales. Células ganglionares OD: reducidas, OI: normal.

• RM cerebral tomada el 24/10/21: cambios de microangiopatía.

Trae nuevo OCT de nervios ópticos 22/02/24: capa de fibras nerviosas OD: 60 micras, OI: 113micras. Células ganglionares

OD: reducción generalizada, OI: normal.

Campo visual 22/02/34: OD: defecto inferior y superonasal, OI: normal.

Examén oftalmológico:

• Agudeza visual:  CC:  OD: 20/200 Ph: 20/200 OI: 20/50

• Test de colores: OD: 2 OI: 11

• Examen de pupilas: 

  • Reflejo directo: OD: 2/4 OI: 4/4

  • Diametro: OD: 2.5mm OI: 3mm

  •  DPA 1+ OD 

• Motilidad: Normal 

• Biomicroscopía: 

  • OD: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino opacidad cortical 1+

  • OI: Parpados con leve dermatochalasis, cornea transparente, camara anterior formada, cristalino opacidad cortical 1+

• Tonometría: OD: 11mmHg 

• Segmento posterior:

  • OD.disco óptico pequeño de bordes difusos, anillo neurorretinal pálido, imagenes sugestivas de drusas de nervio óptico, excavación ausente, vasos y mácula normal.

  • OI: disco óptico pequeño de bordes definidos, anillo neurorretinal rosado, excavación ausente, vasos y mácula normal.

Diagnósticos: 

• Drussens del nervio optico (OD) 

• Atrofia del nervio optico (OD) 

Concepto: Paciente con drusas de nervio óptico derecho con atrofia óptica en este ojo, pudo haber presentado neuropatía óptica isquémica favorecida por la presencia de drusas.

Se recomienda control de su estado metabólico y cardiovascular para evitar evento isquémico en nervio óptico izquierdo, pues tiene disco óptico izquierdo a riesgo (disco pequeño con excavación ausente). Mantener controles con su médico de cabecera.

Control en 1 año por neuro-oftalmología.

Conducta: Control en 1 año

NEUROPATIA OPTICA ISQUÉMICA 

• Oclusión de arterias ciliares posteriores cortas  → Isquemia parcial o total de la cabeza del nervio óptico

• Adultos mayores de 50 años

• ↑ Riesgo 2% cada años

• Edad media: 66 años Rango: 61 - 72 años

• Población blanca 

• Ambos sexos por igual

Neuropatía óptica no glaucomatosa más común en mayores de 50 años

PATOGENESIS

• Isquemia aguda en la cabeza del nervio óptico 

• Mecanismo no claro

• Histopatología: Infarto (NO vasculopatía)

• Rara vez se detecta embolias cerebrales o retinianas asociadas

• Se descarta origen cardioembólico

NO asociado a estenosis carotídea 

HALLAZGOS EXAMEN OFTALMOLOGICO

• Disminución agudeza visual

  • Entre 20/20 - NPL 

  • Mejor que 20/60 (31-52%)

• Discromatopsia

  • Proporcional con la disminución de la AV

• Defecto pupilar aferente

• Defecto de campo visual 

  • Altitudinal inferior

ASPECTO DISCO OPTICO

• Edema del nervio óptico

  • Edema hiperémico

  • Diferencia con la arteritis de células gigantes **

  • Resuelve progresivamente → Palidez del nervio a las 3-6 semanas 

• Hemorragia en astilla peripapilar

• Evaluar ojo contralateral

  • Excavación pequeña

  • Fibras apiñadas 

  • Excavación en riesgo

DIAGNÓSTICO

• Clínico

  • Edad

  • Factores de riesgo

  • Patrón de pérdida de AV

  • Apariencia del disco óptico

• Descartar neuropatía óptica isquémica arterítica (Arteritis de celulas gigantes)

• Pruebas complementarias: Medición de PA, niveles de lipidos, y glicemia en ayunas

PRONOSTICO

• Continua deterioro de AV en los primeros días 

• Se estabiliza sin mejoría significativa de la visión

• No hay factores específicos que se asocien con el resultado visual final

• El edema del disco resuelve de 2 a 3 meses y posterior aparece palidez 

• A los 6 meses: Disco pálido con patrón difuso

TRATAMIENTO

• No hay terapia comprobada

• Manejo de Presión arterial 

• Manejo con esteroides

Controvertido

Cuando no se ha excluido la arteritis de células gigantes 

Casos de pérdida de visión bilateral severa (Perioperatorio - Dialisis)

• Terapia con ASA

No influye en resultados visuales

Neuropatía óptica isquemica anterior asociada a drusas del disco óptico

Definición neuropatía óptica isquemica anterior asociada a drusas (ODD-AION): 

Neuropatía isquemica anterior no arterítica que ocurre en ojos con drusas del disco óptico (ODD). 

Posibles causas

• Hipoperfusión transitoria de la cabeza del NO procedente de las aterias ciliares posteriores cortas = isquemia 

• Se asocia a proporción disco copa pequeña y canal escleral pequeño 

• Factores de riesgo cardiovascular son más prevalentes en estos pacientes que en la población general 

• Apnea del sueño y Cx de catarata 

•Estudio de casos y controles 

• Código del dx = 2008 - 2017

•Pacientes con ODD AION (todos) y solo AION (20 adultos más jóvenes)

•Intento de encontrar pacientes con edad similar en ambos grupos

Resultados: 

• 13 pacientes con ODD-AION y 14 pacientes con AION 

ODD-AION: 

• 4/13 participantes (31%) tenían FR cardiovascular (todos fumadores actuales o anteriores)

• 2 HTA, 2 dislipidemia y 1 diabetes

• 5 pacientes con antecedente de cx ocular antes de presentar ODD-AION (FACO + LIO) = tiempo entre cx y dx oscilo entre 1 sem y 4 años

NAION: 

• 12/14 (86%) tenian FR cardiovascular= 8 fumadores, 9 HTA, 8 dislipidemia y 3 DM

• Más pacientes con ODD- AION no tneian ninguno de los FR vascular presentes = ODD es un FR independiente para desarrollar AION 

• Menor proporcicón de ODD-AION con FR vascular (31%) vs NA- AION (86%)

• Más pacientes con ODD- AION se sometieron a cx ocular 

Conclusión 

Se sugiere que ODD-AION es un FR en el desarrollo de neuropatía isquemica anterior y no solo una coexistencia coincidente

Realizado por: Dra. Valeria Cortés Castillo y Dra. Camila Escobar